末梢閉塞性動脈疾患(PAD,ASO)｜重症度分類・鑑別疾患・検査・保存療法・血行再建術

10秒サマリー

• **診断の要：**足関節上腕血圧比（ABI）0.90以下。1.40以上は石灰化による偽高値を疑う。
• **重症度分類：**Fontaine分類やRutherford分類を用いる。Fontaine Ⅲ度（安静時痛）以上はCLTI（包括的高度慢性下肢虚血）として緊急対応を検討する。
• **初期治療：**禁煙、運動療法、リスクファクター管理（脂質・血圧・血糖）が三本柱。
• **薬物療法：**抗血小板薬（シロスタゾール、クロピドグレル等）が中心。脂質管理にはスタチンが必須。
• **血行再建：**EVT（血管内治療）かバイパス術か。解剖学的病変（TASC II分類）と全身状態から判断する。

概要・疫学

末梢動脈疾患（PAD）の多くは動脈硬化を原因とする閉塞性動脈硬化症（ASO）である。50歳以上の男性、喫煙者、脂質異常症、糖尿病、高血圧患者に好発する。近年、透析患者や糖尿病患者の増加に伴い、重症下肢虚血（CLTI）を呈する症例が増加しており、下肢救済が重要な課題となっている。

症状・身体所見

典型的な症状は間欠性跛行（歩行時にふくらはぎなどが痛み、休むと改善する）である。進行すると安静時痛や足趾の潰瘍・壊死（Fontaine分類 Ⅲ〜Ⅳ度）を認める。身体所見では、足背動脈や後脛骨動脈の拍動減弱・消失、下肢の冷感、皮膚の蒼白化、筋肉の萎縮、足趾の毛の消失などが重要である。

下肢末梢閉塞性動脈疾患（PAD）の重症度分類（Fontaine分類）

• Ⅰ度：無症状
• Ⅱ度：間欠性跛行
• Ⅲ度：安静時疼痛
• Ⅳ度：潰瘍・壊死

初期検査・鑑別診断

まずは**ABI（足関節上腕血圧比）**を測定する。

• **0.90以下：**PADの診断
• **0.91〜0.99：**境界域（運動負荷試験を検討）
• **1.00〜1.40：**正常
• **1.40以上：**高度の石灰化による偽高値（TBI：足趾上腕血圧比を測定）

鑑別診断：

• **腰部脊柱管狭窄症：**神経原性跛行。前屈位で改善し、ABIは正常。
• **Burger病（TAO）：**若年者、ヘビースモーカーに多く、上肢にも病変を認めることが多い。
• **血管炎（膠原病関連）：**Raynaud現象の有無や皮膚症状、血液検査（自己抗体）で判断する。

専門医へのコンサル基準

• ABI 0.90以下で、症状（間欠性跛行）によりQOLが低下している場合。
• 安静時痛がある、または足趾に潰瘍・壊死を認める場合（CLTIの疑い：至急コンサル）。
• ABIが1.40以上で石灰化が強く、評価が困難な場合。
• 非侵襲的検査で有意な狭窄を疑い、血行再建術（EVTやバイパス）の適応を検討する場合。

診断基準・精査の詳細

画像診断には、MDCT（CTアンギオ）や造影MRAが多用される。病変の部位（大動脈腸骨動脈、大腿膝蓋動脈、膝下動脈）と、狭窄・閉塞の形態（TASC II分類）を評価する。腎機能低下例では、炭酸ガス造影や非造影MRA、血管内エコー（IVUS）を用いた評価が検討される。重症度判定には、SPP（皮膚灌流圧）が有用であり、30〜40mmHg未満は創傷治癒が困難な指標となる。

治療法・具体的な処方例

1. 生活習慣改善・運動療法

禁煙は必須。運動療法は「監視下運動療法」が最も有効であり、痛みが現れるまで歩行し、休止して再び歩くというサイクルを1日30分以上、週3回以上継続する。

2. 薬物療法

抗血小板薬と脂質管理スタチンが基本となる。

【処方例】

• **抗血小板薬（シロスタゾール）：**間欠性跛行距離の延長効果がある。シロスタゾール（プレタール®）100mg 2錠 分2 朝夕食後
• **抗血小板薬（シロスタゾール禁忌・不耐容時）：**クロピドグレル（プラビックス®）75mg 1錠 分1 朝食後、アスピリン（バイアスピリン®）100mg 1錠 分1 朝食後
• **脂質異常症（強力なスタチンを推奨）：**ロスバスタチン（クレストール®）2.5mg〜5mg 1錠 分1 夕食後、アトルバスタチン（リピトール®）10mg 1錠 分1 夕食後
• **高血圧：**ACE阻害薬やARBが推奨される。テルミサルタン（ミカルディス®）40mg 1錠 分1 朝食後

3. 血行再建術

薬物・運動療法で改善しない間欠性跛行、またはCLTIが適応。

• **血管内治療（EVT）：**低侵襲。大動脈腸骨動脈病変に対して第一選択となることが多い。ステント留置や薬剤塗布型バルーン（DCB）が用いられる。
• **外科的バイパス術：**長区域閉塞やEVT困難例、自家静脈を用いた膝下バイパスなどで長期開存が期待できる。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

**「糖尿病・透析患者のABI」には要注意：**中膜石灰化が強い患者では、ABIが偽高値（1.4以上）を示すだけでなく、1.0付近の「正常範囲内」に見えても実は高度の狭窄がある「偽正常」パターンが存在する。症状があるなら、ABIだけでなく波形解析やTBI、エコーでの直接観察を欠かさないことが重要だ。

**「シロスタゾールの導入」：**シロスタゾールは心不全患者に禁忌であることに加え、導入初期の頭痛や動悸で脱落する患者が少なくない。まずは50mg分2から少量開始し、徐々に増量する「匙加減」が継続のコツである。

予後・患者説明のポイント

PAD患者の多くは冠動脈疾患や脳血管疾患を合併しており、下肢の予後（切断回避）だけでなく、全身の予後（心血管イベント抑制）を意識する必要がある。「足の血管が詰まっているということは、心臓や頭の血管も同じように傷んでいる可能性があります」と説明し、全身の動脈硬化管理の重要性を伝える。CLTIに至った場合の予後は極めて厳しく、早期発見・早期介入が「足を残す」唯一の方法であることを強調する。

参考文献

• 日本循環器学会/日本血管外科学会合同ガイドライン：2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン
• 2025年JCS/JSVSガイドライン フォーカスアップデート版 末梢動脈疾患

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