末梢閉塞性動脈疾患(PAD,ASO)｜重症度分類・鑑別疾患・検査・保存療法・血行再建術

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 診断の要：足関節上腕血圧比（ABI）0.90以下。1.40を超える場合は石灰化による異常高値を疑い、TBIなどで評価する。
• 重症度分類：Fontaine分類やRutherford分類を用いる。Fontaine Ⅲ・Ⅳ度（安静時痛・潰瘍・壊疽）が2週間以上続く場合はCLTI（包括的高度慢性下肢虚血）として、速やかに専門医へコンサルトする。
• 初期治療：禁煙、運動療法、リスクファクター管理（脂質・血圧・血糖）が三本柱。
• 薬物療法：心血管イベント予防に抗血小板薬（アスピリンまたはクロピドグレル）、跛行改善に心不全がなければシロスタゾール。スタチンはすべての動脈硬化性PAD患者に投与する。
• 血行再建：EVT（血管内治療）かバイパス術か。病変の部位と長さ、全身状態、使える自家静脈の有無から判断する。CLTIではWIfI分類（肢の重症度）とGLASS分類（解剖学的病変）も用いる。

概要・疫学

末梢動脈疾患（PAD）の多くは動脈硬化を原因とする閉塞性動脈硬化症（ASO）である。主なリスク因子は高齢、喫煙、高血圧、糖尿病、脂質異常症、脳心血管疾患の合併、腎不全・透析で、男性は女性の2倍前後と有病率が高い。糖尿病や維持透析はCLTI（包括的高度慢性下肢虚血）の危険因子でもあり、近年は虚血に神経障害や感染を合併した足病変が増え、下肢救済が重要な課題となっている。

症状・身体所見

典型的な症状は間欠性跛行（歩行時にふくらはぎなどが痛み、休むと改善する）である。進行すると安静時痛や足趾の潰瘍・壊死（Fontaine分類 Ⅲ〜Ⅳ度）を認める。身体所見では、足背動脈や後脛骨動脈の拍動減弱・消失、下肢の冷感、皮膚の色調変化（蒼白化）、筋肉の萎縮、発毛の遅れ（足趾の毛の消失）、爪の肥厚などが重要である。

下肢末梢閉塞性動脈疾患（PAD）の重症度分類（Fontaine分類）

• Ⅰ度：無症状
• Ⅱ度：間欠性跛行
• Ⅲ度：安静時疼痛
• Ⅳ度：潰瘍・壊死

Rutherford分類では、4群（虚血性安静時疼痛）、5群（小さな組織欠損）、6群（大きな組織欠損）がFontaine Ⅲ・Ⅳ度に相当する。

初期検査・鑑別診断

まずはABI（足関節上腕血圧比）を測定する。

• 0.90以下：異常低値（PADの診断）
• 0.91〜0.99：ボーダーライン（症状があれば運動負荷後のABIを検討）
• 1.00〜1.40：正常
• 1.40超：異常高値。高度の石灰化による偽高値を疑い、TBI（足趾上腕血圧比）を測定する

鑑別診断：

• 腰部脊柱管狭窄症：神経原性跛行。自転車や前屈位での歩行では症状が出にくく、立っているだけでも痛む。高齢者に多く、PADと併存することも多いため、ABIなどで血行性の跛行を確認する。
• Buerger病（TAO）：50歳未満の発症、喫煙歴、膝窩動脈以下の閉塞が特徴で、上肢の動脈閉塞や遊走性静脈炎を伴うことがある。
• 血管炎（膠原病関連）：各疾患の診断マーカー（自己抗体など）の検査で鑑別する。

専門医へのコンサル基準

• ABI 0.90以下で、症状（間欠性跛行）によりQOLが低下している場合。
• 安静時痛がある、または足趾に潰瘍・壊死を認める場合（CLTIの疑い：至急コンサル）。
• ABIが1.40を超え石灰化が強く、評価が困難な場合。
• 非侵襲的検査で有意な狭窄を疑い、血行再建術（EVTやバイパス）の適応を検討する場合。

診断基準・精査の詳細

画像診断には、MDCTによるCTアンギオ（CTA）や造影MRAを用いる。病変の部位（大動脈腸骨動脈、総大腿動脈、大腿膝窩動脈、膝下動脈）と病変長・狭窄・閉塞の形態を評価する（従来はTASC II分類、CLTIではGLASS分類も用いる）。腎機能低下例では、超音波検査や非造影MRAで代替することを考慮する。血管内超音波（IVUS）はEVTの際に有用な情報を与える。重症度判定には、SPP（皮膚灌流圧）が有用であり、30〜40mmHg未満は創傷治癒が困難な指標となる。CLTIでは、WIfI分類（創傷・虚血・足部感染）で肢の重症度を評価する。

治療法・具体的な処方例

1. 生活習慣改善・運動療法

禁煙は必須。運動療法は「監督下運動療法」（従来の「監視下運動療法」）が非監督下より跛行改善効果が大きく、可能であれば監督下で行う。跛行が出る強度で歩き、痛みが中等度になったら休むサイクルを繰り返し、1回30〜60分、週3回、少なくとも3ヵ月継続する。血行再建術後も運動療法は続ける。

2. 薬物療法

抗血小板薬とスタチンが基本となる。抗血小板薬は脳心血管イベントの予防が主目的で、跛行症状の改善にはシロスタゾールを用いる。

【処方例】

抗血小板薬（心血管イベント予防）

跛行症状の改善

脂質異常症

ガイドラインはすべての動脈硬化性PAD患者へのスタチン投与を推奨しているが、スタチンの保険上の効能は高コレステロール血症・家族性高コレステロール血症である。スタチンで十分にLDL-Cが下がらなければ、エゼチミブやPCSK9阻害薬の併用を考慮する。

高血圧

PADで優先すべき降圧薬はなく、病態や合併疾患に基づいて選ぶ。β遮断薬で下肢症状が悪化することは否定されており、禁忌ではない。

血行再建後

血行再建後に、アスピリンへワルファリンを恒常的に追加することは推奨されない。

3. 血行再建術

運動療法・薬物療法で改善が不十分な間欠性跛行、またはCLTIが適応。動脈硬化リスクの是正、薬物療法、運動療法を行っていない跛行患者に血行再建術を行うことは推奨されない。CLTIでは、救肢のために可及的速やかに血行再建を行う。

• 血管内治療（EVT）：低侵襲。腸骨動脈病変ではEVTが第一選択となる。大腿膝窩動脈病変では、病変長25cm未満ならEVTを第一選択とする。ステント留置や薬剤コーティングバルーン（DCB）が用いられる。
• 外科的血行再建：総大腿動脈病変は外科的内膜摘除術が第一選択。大腿膝窩動脈の25cm以上の病変では自家静脈を用いたバイパス術が第一選択となり、静脈グラフトは人工血管より開存率が高い。跛行肢に対する膝下動脈病変の血行再建は推奨されない。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

「糖尿病・透析患者のABI」には要注意：中膜石灰化が強い患者では、ABIが異常高値（1.40超）を示すだけでなく、「正常範囲内」に見えても実は高度の狭窄がある「偽正常」パターンが存在する。ガイドラインでも、透析症例では高度石灰化のためABIが正常を示す場合が多く、SPPが使われることが多いとされている。症状があるなら、ABIだけでなく波形解析やTBI、SPP、エコーでの直接観察を欠かさないことが重要だ。

「シロスタゾールの導入」：シロスタゾールはうっ血性心不全の患者に禁忌であることに加え、脈拍数増加による狭心症の発現に注意が必要である（添付文書の警告）。頭痛・頭重感や動悸の副作用で脱落する患者も少なくない。

予後・患者説明のポイント

PAD患者には冠動脈疾患や脳血管疾患の合併が多く（REACH registryでは約50%に冠動脈疾患、約25%に脳血管疾患）、下肢の予後（切断回避）だけでなく、全身の予後（心血管イベント抑制）を意識する必要がある。「足の血管が詰まっているということは、心臓や頭の血管も同じように傷んでいる可能性があります」と説明し、全身の動脈硬化管理の重要性を伝える。CLTIに至った場合の予後は厳しく（虚血性足潰瘍をもつ透析患者の生存率は1年65.2%、5年23.4%との報告がある）、早期発見と速やかな専門医への紹介が「足を残す」ために重要であることを強調する。

参考文献

• 日本循環器学会/日本血管外科学会合同ガイドライン：2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン（2025年5月15日更新）. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_Azuma.pdf
• 日本循環器学会/日本血管外科学会合同ガイドライン：2025年JCS/JSVSガイドライン フォーカスアップデート版 末梢動脈疾患. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Shigematsu.pdf
• 各薬剤の添付文書（プレタール®、プラビックス®、バイアスピリン®、クレストール®、リピトール®、ミカルディス®、イグザレルト®）. KEGG MEDICUS 医療用医薬品情報

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