脂質異常症/高コレステロール血症｜診断・管理目標・生活指導・治療薬
目次
脂質異常症の診断・分類
診断基準
| 検査項目 | 数値 | 分類 |
|---|---|---|
| LDL-C | 140以上 | 高LDL-C血症 |
| LDL-C | 120〜139 | 境界域高LDL-C血症 |
| HDL-C | 40未満 | 低HDL-C血症 |
| TG | 150以上 | 高TG血症 |
| non-HDL-C | 170以上 | 高non-HDL-C血症 |
| non-HDL-C | 150〜169 | 境界域高non-HDL-C血症 |
採血時注意事項
- 10〜12時間以上の絶食後に採血
- LDL-CはFriedewaldの式で計算（TG＜400時）
- Friedewaldの式：LDL-C＝TC－HDL-C－TG/5
- TG≧400時はnon-HDL-Cまたは直接法を使用
- non-HDL-C＝TC－HDL-C
二次性脂質異常症の確認
糖尿病・甲状腺機能低下症・ネフローゼ症候群・肝胆道系疾患（黄疸）・薬剤性などの確認が必要。
家族性脂質異常症の確認
以下から疑う：若年発症の虚血性心疾患、アキレス腱肥厚、LDL-C＞180mg/dL、家族歴
脂質異常症の生活指導
- 標準体重を目標とした減量
- 肉の脂身・乳製品の減量、卵は1日1個まで
- 食物繊維、青魚や大豆製品を増やす
- 糖質制限
- 禁煙
- アルコール制限
- ウォーキングなどを「毎日30分以上」の運動
脂質異常症の治療薬
| 分類 | LDL-C | TG | HDL-C | 副作用 | 主な薬 |
|---|---|---|---|---|---|
| スタチン | ↓↓〜↓↓↓ | ↓ | ↑ | 筋肉痛・横紋筋融解症・肝障害・認知機能障害・血糖上昇・間質性肺炎 | メバロチン、リポバス、リバロ、クレストール、リピトール |
| 小腸コレステロールトランスポーター阻害薬 | ↓↓ | ↓ | ↑ | 便秘・発疹・下痢・腹痛 | ゼチーア |
| 陰イオン交換樹脂 | ↓↓ | ↑ | ↑ | 便秘・腹部膨満感・肝機能異常 | コレバイン |
| プロブコール | ↓ | ー | ↓↓ | QT延長・発疹・下痢 | シンレスタール |
| PCSK9阻害薬 | ↓↓↓↓ | ↓〜↓↓ | ↑ | 注射部位反応・鼻咽頭炎・肝障害（注射製剤） | レパーサ、プラルエント |
| MTP阻害薬 | ↓↓↓ | ↓↓↓ | ↓ | ホモ家族性のみ適応。肝炎・胃腸障害 | ジャクスタピッド |
| フィブラート系 | ↑〜↓ | ↓↓↓ | ↑↑ | 横紋筋融解症・胆石症・肝障害 | ベザトール、リピディル |
| 選択的PPARαモジュレーター | ↑〜↓ | ↓↓↓ | ↑↑ | 横紋筋融解症・胆石症 | パルモディア |
| ニコチン酸誘導体 | ↓ | ↓↓ | ↑ | 顔面潮紅・頭痛・肝障害 | ユベラN |
| n-3系多価不飽和脂肪酸 | ー | ↓ | ー | 消化器症状・出血傾向 | エパデール、ロトリガ |
高LDLコレステロール血症
①第一選択：スタチンを使い分ける
効果が強いスタチン
- ロスバスタチン、アトルバスタチン
筋肉痛が起きにくいスタチン
- プラバスタチン、フルバスタチン
使用例
- ロスバスタチン（クレストール®）2.5mg 1T 1×夕食後
- プラバスタチン（メバロチン®）10mg 1T 1×夕食後（Cre 1.5以上で慎重投与、2.5mg以上で禁忌）
治療開始後のモニタリング
数ヶ月は毎月採血（脂質・CK・肝胆道系酵素・腎機能など）を行い、問題なければ3ヶ月ごとフォロー。
用量調整の流れ
- プラバスタチンやフルバスタチンで開始
- 効果不十分な場合はロスバスタチンなどに変更
- ロスバスタチンなどの開始量でも不十分の場合は用量増量
筋肉痛が出現した場合の対応
心血管系疾患のリスク低下・予後改善のエビデンスはスタチンのみなので、なるべく継続したい。
- 一旦スタチン中止し筋肉痛改善後、同じ薬を減量するか、筋肉痛が起きにくいスタチンに変更して再開
- それでも筋肉痛が起きる場合は、隔日や数日に一回など間隔をあけて投与
- 筋肉痛があり、CK値が正常上限の4倍以上の場合は中止
肝障害が出現した場合の対応
| 状態 | 対応 |
|---|---|
| ALT＞正常上限3倍 かつ 総Bil＞正常上限2倍（両方） | 直ちに中止 |
| ALT＞正常上限3倍 または 総Bil＞正常上限2倍（片方） | 中止・他スタチン変更などを検討 |
| 上記に該当しない肝障害 | 経過観察 |
②スタチンが使えない場合
どうしてもスタチンが使えない場合は、エゼチミブの投与を検討する（動脈硬化性疾患の予防に対するエビデンスはスタチンより低下する）。
使用例
- エゼチミブ（ゼチーア®）10mg 1T 1×夕食後
③LDL-Cが目標値まで下がらない場合
家族性脂質異常症などの可能性もあり、遺伝子検査やPCSK9阻害薬・MTP阻害薬の使用なども検討。専門家への紹介が望ましい。
高TG血症・低HDL血症
①高TG血症は生活習慣の改善が効きやすいので、特に改善を促す。
②3ヶ月後改善がなければ以下いずれかの開始を検討。
使用例
- フェノフィブラート（リピディル®）80mg 2T 1×夕食後
- ロトリガ 2g 1×夕食後（先発品のみ）
- イコサペント酸エチル（エパデールS®）600mg 3P 3×毎食直後
注意事項
ロトリガとイコサペント酸エチルは抗血栓作用があるので、内視鏡や手術などで出血に注意が必要。
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