失神の原因・鑑別疾患

10秒サマリー

• 失神は「一過性の意識消失」であり、数秒〜数分で完全回復するのが特徴。意識障害（遷延するもの）やてんかん、低血糖との鑑別が初動の鍵。
• まず心原性失神（不整脈や器質的疾患）を全力で除外する。予後が最も悪く、突然死のリスクがあるため。
• 診断の基本は詳細な病歴聴取。前駆症状（冷や汗、嘔気）があれば反射性失神を、起立直後の発症なら起立性低血圧を疑う。
• リスク評価には、心電図異常の有無、心不全既往、座位・臥位での発症、労作時発症などが重要指標となる。

概要・疫学

失神は、脳全体の血流が一時的に低下することで起こる一過性の意識消失である。全人口の約4割が一生に一度は経験するとされ、救急外来受診者の約1〜3%を占める非常に頻度の高い症候である。

原因は良性の「反射性失神」が最多（約6割）だが、臨床医が最も警戒すべきは死亡率の高い「心原性失神」である。高齢者では複数の原因（薬剤性＋起立性低血圧など）が重複していることも多く、多角的な評価が求められる。

症状・身体所見

失神そのものの症状に加え、随伴症状から原因を絞り込む。

• **前駆症状：**冷や汗、嘔気、眼前暗黒感、生あくびなどがあれば反射性（血管迷走神経性）を示唆する。
• 発症状況：
  • 労作時の失神：大動脈弁狭窄症（AS）や肥大型心筋症、肺高血圧症を疑う。
  • 臥位・座位での失神：不整脈（心原性）の可能性が高い。
  • 排尿・排便・咳嗽・嚥下後：状況失神（反射性の一種）。
• **身体所見：**外傷（転倒による頭部や四肢の受傷）のチェック、心雑音（弁膜症の有無）、麻痺の有無（脳血管性の除外）を確認する。

初期検査・鑑別診断

まずは「本当に失神か？」を確認し、次に「怖い失神（心原性）」をあぶり出す。

• **12誘導心電図（必須）：**徐脈・頻脈性不整脈、Brugada症候群、QT延長症候群、心筋梗塞、WPW症候群の有無を確認。
• **心エコー：**心機能低下、弁膜症（大動脈弁狭窄症など）、肥大型心筋症、心タンポナーデ、右室負荷（肺塞栓）の有無を確認。
• **血圧測定：**臥位と立位（3分後）の血圧を比較し、収縮期血圧が20mmHg以上低下すれば起立性低血圧と診断する。
• 鑑別診断：
  • てんかん：舌咬傷（特に側縁）、発作後の朦朧状態、偏位眼、強直間代けいれんが特徴。
  • 低血糖：冷や汗、交感神経刺激症状。血糖測定で除外。
  • 精神原性一過性意識消失（偽失神）：閉眼、長時間の意識消失、バイタル安定が特徴。

専門医へのコンサル基準

• 心電図異常（高度房室ブロック、持続性心室頻拍、著明な徐脈など）を認める場合。
• 心不全既往や、器質的心疾患（弁膜症、心筋症）が背景にある場合。
• 労作時に発症した失神や、仰臥位で発症した失神。
• 原因不明だが再発を繰り返し、植込み型ループレコーダー（ILR）の検討が必要な場合。

診断基準・精査の詳細

原因が不明な場合、以下のスコアや高度な検査を検討する。

てんかんとの鑑別（Sheldon Score）

以下の合計点が1点以上でてんかん、0点以下で失神を疑う。（感度94％、特異度96％）（J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142より引用）

追加精査

• **ホルター心電図：**頻回の再発がある場合に有効だが、単発例での診断率は低い。
• **植込み型ループレコーダー（ILR）：**原因不明の失神を繰り返す高リスク患者において、長期間（最長3年程度）のモニターが可能であり、診断率が飛躍的に向上する。
• **チルト試験：**反射性失神の誘発試験。血管迷走神経性失神の診断の補助となる。数分〜10分程度安静にしたのち、体を素早く60〜80度に起こし、20〜45分程度姿勢を維持して血圧・心拍数の変化から失神の再現性を確認する。

治療法・具体的な処方例

原因に応じた治療を行う。

• 反射性失神：
  • 非薬物療法：脱水回避、塩分摂取、前駆症状時のカウンターマニューバ（脚を組む、手を組んで引っ張り合うなどの等尺性運動）。
  • 教育：失神しそうな時はすぐに座る、または横になる。
• 起立性低血圧：
  • 薬剤調整：降圧薬（特にα遮断薬や利尿薬）、抗精神病薬の見直し。
  • 薬物処方例：ミドドリン塩酸塩（メトリジン®）2mg 1日2回〜、アメジニウムメチル硫酸塩（リズミック®）10mg 1日2回〜。
• 不整脈：
  • 徐脈性：ペースメーカ植込み。
  • 頻脈性：抗不整脈薬、カテーテルアブレーション、植込み型除細動器（ICD）。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• **「心電図正常＝心原性否定」ではない：**発作時以外は正常な心電図を示す不整脈は多い。特に「仰臥位での発症」や「労作時」の病歴があれば、一度の正常心電図に騙されず、ILRや専門医へのコンサルを躊躇してはならない。
• **高齢者の「とりあえず頭部CT」を卒業する：**失神で運ばれてきた高齢者にルーチンで頭部CTを撮る習慣があるが、実際に脳血管障害が失神の原因であることは極めて稀（1%未満）。頭部打撃による外傷チェックには有用だが、診断の主役は心電図と病歴である。
• **状況失神に潜む「排尿後失神」のピットフォール：**単なる迷走神経反射と思いきや、背景に前立腺肥大症やα遮断薬の使用が隠れていることが多い。原因を一つに決め打ちせず、薬剤性や脱水の関与を常にセットで考えるのが現場の知恵である。

予後・患者説明のポイント

反射性失神であれば「命に関わることはないが、再発による怪我に注意が必要」と伝え、安心感を与える。一方で、心原性を疑う場合は「心臓が一時的に止まった可能性があり、突然死のリスクがある」ことを伝え、精密検査の必要性を強く指導する。特に運転免許の取り扱いについては、ガイドライン（道路交通法関連）に基づいた慎重な説明が必要である。

参考文献

• 2024年JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療
• J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142-148 (Sheldon Score)

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