失神の原因・鑑別疾患

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 失神は、一過性の全般性脳虚血によって意識を失い、姿勢を保てなくなり、短時間（多くは1分以内）で自然に完全回復するもの。意識障害（遷延するもの）や、てんかん・心因性発作などの「非失神」との鑑別が初動の鍵。
• まず心原性失神（不整脈や器質的疾患）を見落とさない。予後が最も悪く、失神は心臓突然死の前駆症状となりうるため。
• 診断の基本は詳細な病歴聴取。長時間の立位で前駆症状（冷や汗、嘔気など）を伴えば反射性失神を、立位直後の発症を繰り返すなら起立性低血圧を疑う。
• リスク評価には、心電図異常の有無、心不全・器質的心疾患の既往、仰臥位での発症、労作中の発症、失神時の動悸、突然死の家族歴などが重要指標となる。

概要・疫学

失神は、脳全体の血流が一時的に低下（一過性の全般性脳虚血）することで起こる一過性の意識消失である。失神は症状であり疾患名ではない。国内の大学病院への救急搬送患者の検討では、一過性の意識障害を主訴とする患者が13%、そのうち79%が失神であったと報告されており、日常診療で遭遇する頻度は高い。

原因は「反射性失神」「起立性低血圧」「心原性失神」の3つに大別される。反射性失神の多くは血管迷走神経性失神が占めるが、臨床医が最も警戒すべきは予後の最も悪い「心原性失神」である（心原性失神を起こした人の死亡のハザード比は、失神を経験しなかった人の約2倍）。高齢者の反射性失神は前駆症状が乏しく、基礎疾患を持つことも多いため、心原性失神との鑑別が特に重要になる。

症状・身体所見

失神そのものの症状に加え、随伴症状から原因を絞り込む。

• 前駆症状：冷や汗、嘔気、頭痛、眼前暗黒感、腹痛などがあれば反射性（血管迷走神経性）を示唆する。一方、失神時の動悸は心原性（不整脈性）を示唆する。
• 発症状況：
  • 労作時の失神：大動脈弁狭窄症（AS）や肥大型心筋症、肺高血圧症を疑う。
  • 仰臥位での失神：不整脈（心原性）の可能性が高い。
  • 咳嗽・排尿・排便・嚥下・食後・運動後：状況失神（反射性の一種）。
• 身体所見：外傷（転倒による頭部・顔面や四肢の受傷）のチェック、心雑音（弁膜症の有無）、麻痺の有無（脳血管性の除外）を確認する。

初期検査・鑑別診断

まずは「本当に失神か？」を確認し、次に「怖い失神（心原性）」をあぶり出す。

• 12誘導心電図（必須）：徐脈・頻脈性不整脈、二束ブロック、Brugada症候群、QT延長症候群、心筋梗塞（急性心筋虚血）、WPW症候群（早期興奮症候群）の有無を確認。
• 心エコー：心機能低下、弁膜症（大動脈弁狭窄症など）、肥大型心筋症、心房粘液腫、右室負荷（肺塞栓）の有無を確認。
• 血圧測定（起立試験）：臥位と立位の血圧を比較する。立位時に失神し、収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下すれば、起立性低血圧による失神と診断する。
• 鑑別診断：
  • てんかん：舌咬傷（特に舌の側面）、発作後の朦朧状態・失見当識、自動症が特徴。なお、不整脈性失神でも数秒〜15秒程度の痙攣はしばしばみられるため、痙攣の有無だけでてんかんと決めつけない。
  • 心因性発作（偽失神）：発作時に閉眼していることが多く、意識消失の持続がやや長い（失神は多くが1分以内）。
  • 低血糖などその他の意識障害：意識障害の項を参照。

専門医へのコンサル基準

• 心電図異常（高度房室ブロック、持続性心室頻拍、著明な徐脈、二束ブロックなど）を認める場合。
• 心不全既往や、器質的心疾患（弁膜症、心筋症）が背景にある場合。
• 労作中に発症した失神や、仰臥位で発症した失神。
• 原因不明だが再発を繰り返し、植込み型ループレコーダ（ILR）の検討が必要な場合。

診断基準・精査の詳細

原因が不明な場合、以下のスコアや高度な検査を検討する。

てんかんとの鑑別（Sheldon Score）

病歴の項目を点数化して、てんかん発作と失神を区別するスコア。以下の9項目の合計点が1点以上でてんかん、1点未満で失神を疑う。原著では、症状のみによる点数で、てんかん発作を感度94％、特異度94％で診断した（J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142-148）。

追加精査

• ホルター心電図：週1回以上の頻度で症状がある場合にまず有用。月1回以上の頻度なら体外式長時間ループ式心電計が有用。
• 植込み型ループレコーダ（ILR）：発作が非常にまれ、または不定期な場合に考慮する。心原性を疑う所見があるが包括的な評価でも原因を特定できない場合や、心原性を疑う所見はないが非心原性失神とも考えにくい原因不明の再発性失神では、ILRを用いる（クラスI）。電池寿命は3〜5年で、長期間のモニターが可能。従来の検査法と比べて診断率が高い（1年後の診断率 ILR 52% vs 従来法 20%との報告）。
• チルト試験：反射性失神の診断に有用。再現性と感度は低いが特異度は高く、失神や臨床症状と同じ症状が誘発されれば確定診断となる。誘発されなくても反射性失神は否定できない。ペースメーカ治療を考慮する際の有効性の予測にも有用。

治療法・具体的な処方例

原因に応じた治療を行う。

• 反射性失神：
  • 非薬物療法：前駆症状時の身体的圧上昇手技（脚を組む、手を組んで引っ張り合うなどの等尺性運動）、起立調節訓練法。
  • ペースメーカ：40歳以上の再発性心抑制型反射性失神で、ヘッドアップチルト試験でも心抑制型を示す場合は、DDD-CLSペースメーカを考慮する（IIa）。心電図で心抑制型の自然発作（症状時＞3秒、無症状時＞6秒の心停止）が確認され、他の治療が無効な40歳以上の例では、DDDペースメーカを考慮してもよい（IIb）。40歳未満には推奨されない。
• 起立性低血圧：
  • 薬剤調整：降圧薬など、起立性低血圧の原因となる薬剤の見直し。
  • 薬物処方例：

• 不整脈：
  • 徐脈性：ペースメーカ植込み。
  • 頻脈性：抗不整脈薬、カテーテルアブレーション、植込み型除細動器（ICD）。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• 「心電図正常＝心原性否定」ではない：発作時以外は正常な心電図を示す不整脈は多い。特に「仰臥位での発症」や「労作中」の病歴があれば、一度の正常心電図に騙されず、ILRや専門医へのコンサルを躊躇してはならない。
• 高齢者の「とりあえず頭部CT」を卒業する：失神で運ばれてきた高齢者にルーチンで頭部CTを撮る習慣があるが、失神（一過性の全般性脳虚血）の原因は反射性・起立性低血圧・心原性に大別され、脳血管障害はこの分類に含まれない。頭部打撃による外傷チェックには有用だが、診断の主役は心電図と病歴である。
• 状況失神に潜む「排尿後失神」のピットフォール：単なる迷走神経反射と思いきや、降圧薬などの薬剤による起立性低血圧が関与していることもある。原因を一つに決め打ちせず、薬剤性や起立性低血圧の関与を常にセットで考えるのが現場の知恵である。なお、アメジニウムは残尿を伴う前立腺肥大では禁忌である。

予後・患者説明のポイント

反射性失神であれば「一般に予後は良好だが、再発による怪我に注意が必要」と伝え、安心感を与える。一方で、心原性を疑う場合は「心臓が一時的に止まった可能性があり、突然死のリスクがある」ことを伝え、精密検査の必要性を強く指導する。運転の可否についても慎重な説明が必要である。

参考文献

• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン：2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン（第1章6 植込み型心電計、第2章5 原因不明の失神の診断）
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン：2024年JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療（反射性失神に対するペースメーカ治療）
• Sheldon R, et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142-148. doi:10.1016/s0735-1097(02)01940-x
• メトリジン錠2mg／メトリジンD錠2mg 添付文書
• リズミック錠10mg 添付文書

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