狭心症｜症状・検査/診断・治療

10秒サマリー

• **疾患の本態：**冠動脈の狭窄による労作性狭心症と、血管の攣縮による冠攣縮性狭心症に大別される。
• **診断の要：**労作時の胸部圧迫感や、夜間・早朝の安静時痛など問診が極めて重要。12誘導心電図、運動負荷試験、冠動脈CT等で評価する。
• **危険なサイン：**症状の頻度や強度が増す「不安定狭心症」は心筋梗塞の前駆状態であり、直ちに専門医へ。
• **治療：**薬物療法（Ca拮抗薬、β遮断薬、抗血小板薬等）と生活習慣の修正が基本。必要に応じてPCIやCABGによる血行再建を検討する。

概要・疫学

狭心症は、冠動脈の血流が一時的に不足し、心筋が可逆的な虚血状態に陥る疾患である。主に動脈硬化による器質的狭窄が原因の「労作性狭心症（安定狭心症）」と、冠動脈の異常な収縮が原因の「冠攣縮性狭心症」がある。日本では欧米に比べ冠攣縮性狭心症の割合が高いことが特徴である。放置すれば急性心筋梗塞や心不全、致死的不整脈へ移行するリスクがあるため、早期診断が不可欠である。

症状・身体所見

• **労作性狭心症：**坂道歩行や階段昇降などの労作時に、前胸部の圧迫感や絞扼感が出現し、安静により数分（通常15分以内）で改善する。
• **冠攣縮性狭心症：**深夜から早朝の安静時、または飲酒後や喫煙後に症状が出現しやすい。
• **放散痛：**左肩、下顎（歯痛と誤認）、左腕、心窩部などに痛みを感じることがある。
• **非典型症状：**高齢者や糖尿病患者では、胸痛を自覚せず「運動時の息切れ」としてのみ発現する場合があるため注意が必要である。
• **身体所見：**発作時は心拍数増加や血圧上昇を認めることがあるが、非発作時の身体所見は正常であることが多い。

初期検査・鑑別診断

• **12誘導心電図：**非発作時は正常なことが多い。発作時にST低下やT波の平坦化・陰性化を認めれば診断価値が高い。以前の心電図との比較が重要である。
• **運動負荷試験：**トレッドミルやエルゴメーターを用いる。デュークトレッドミルスコア（DTS）によりリスクを層別化する。
  • DTS = 運動時間 － (5 × 最大ST下降mm) － (4 × 狭心症症状：なし0点, あり1点, 中止2点)
  • -11点以下（高リスク）：冠動脈造影へ / -10～4点（中リスク）：CTやシンチ検討 / 5点以上（低リスク）：経過観察
• **冠動脈CT：**非侵襲的に冠動脈の狭窄や石灰化を評価できる。陰性的中率が高く、除外診断に有用である。
• **ホルター心電図：**安静時（冠攣縮性）の評価に有用。
• 鑑別診断：逆流性食道炎、気胸、大動脈解離、肋間神経痛、心臓神経症など。

専門医へのコンサル基準

• **不安定狭心症の疑い：**新規発症（デノボ）、安静時発症、または既存の症状が頻回・増悪（加速度型）している場合は緊急コンサルとする。
• **検査陽性例：**運動負荷試験や冠動脈CTで有意な狭窄・虚血が疑われる場合。
• **治療抵抗性：**薬物療法を行っても症状が抑制されない場合。

診断基準・精査の詳細

診断の確定には、心臓カテーテルによる冠動脈造影（CAG）が行われる。冠攣縮性狭心症が疑われるが安静時心電図で証明できない場合は、カテーテル検査時にアセチルコリンやエルゴノビンを用いた薬物誘発試験を行う。また、近年ではFFR（冠血流予備量比）を測定し、形態的狭窄だけでなく機能的な虚血の有無を評価することが標準的となっている。

治療法・具体的な処方例

1. 安定狭心症（労作性）

• **発作時：**ニトロペン舌下錠（0.3mg）1錠。5分経っても改善しなければ追加し、計3錠使っても改善しなければ救急要請を指示。
• 基本治療（ABC療法）：
  • A（Antiplatelet）：アスピリン（バイアスピリン100mg 1T 1×朝）
  • B（Beta-blocker）：心拍数抑制・心筋酸素消費量低下（メインテート0.625〜5mg 1T 1×朝）
  • C（Cholesterol）：脂質異常症の厳格管理（LDL-C ＜ 70mg/dL目標。ロスバスタチン等）

2. 冠攣縮性狭心症

• **Ca拮抗薬（第一選択）：**長時間作用型を用いる。例：ニフェジピンCR（アダラートCR 20〜40mg 1T 1×朝 または 分2）、例：アムロジピン（ノルバスク 5〜10mg 1T 1×朝）
• **硝酸薬・ニコランジル：**Ca拮抗薬で不十分な場合に併用。例：ニコランジル（シグマート 5mg 3T 3×毎食後）
• **禁忌：**β遮断薬単独投与は、α刺激を介して攣縮を誘発・増悪させる恐れがあるため避ける。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• ニトロの反応性：「ニトロが効く＝狭心症」とは限らない。食道痙攣などもニトロで改善するため注意が必要である。逆に、ニトロで全く改善しない胸痛は、心筋梗塞や他疾患を強く疑う根拠になる。
• **併用注意：**ED治療薬（PDE5阻害薬）を服用中の患者に硝酸薬（ニトロ等）を投与すると、致死的な血圧低下を来すため、処方前の確認は必須である。
• **DAPTの期間：**ステント留置後の抗血小板薬2剤併用（DAPT）は、以前は1年が標準だったが、現在はステントの進化により1〜3ヶ月へ短縮されるケースが増えている。減薬の判断はカテーテル施行医と連携すること。

予後・患者説明のポイント

• **生活習慣の改善：**禁煙は必須である。喫煙は冠攣縮の最大の誘因となる。
• 糖尿病管理：糖尿病があると痛みを感じにくく、気づいた時には重症化していることが多い。
• 緊急時の対応：「いつもより痛みが強い」「安静にしても15分以上続く」「ニトロが効かない」場合は、我慢せず救急車を呼ぶよう具体的に指導する。

参考文献

• 2022年 JCSガイドライン フォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療
• 2023年 JCSガイドライン フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療
• 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）

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