狭心症｜症状・検査/診断・治療

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 疾患の本態：冠動脈の狭窄による労作性狭心症と、血管の攣縮による冠攣縮性狭心症に大別される。
• 診断の要：労作時の胸部圧迫感や、夜間・早朝の安静時痛など問診が極めて重要。12誘導心電図に加え、検査前確率が中等度なら冠動脈CTや負荷画像検査（負荷心筋シンチ・負荷心エコーなど）で評価する。
• 危険なサイン：新規発症や、症状の頻度・強度が増す「不安定狭心症」は心筋梗塞の前駆状態であり、直ちに専門医へ。
• 治療：薬物療法（β遮断薬・Ca拮抗薬による症状緩和、低用量アスピリンとスタチンによるイベント予防）と生活習慣の修正が基本。冠攣縮性狭心症ではCa拮抗薬が中心となる。必要に応じてPCIやCABGによる血行再建を検討する。

概要・疫学

狭心症は、冠動脈の血流が一時的に不足し、心筋が可逆的な虚血状態に陥る疾患である。主に動脈硬化による器質的狭窄が原因の「労作性狭心症（安定狭心症）」と、冠動脈の異常な収縮が原因の「冠攣縮性狭心症」がある。日本人の安定冠動脈疾患のおよそ40%に冠攣縮性狭心症が関連するとされる。冠攣縮は以前は東アジア人に多いとされていたが、欧米人でもアセチルコリン誘発試験の陽性率は高く、現在は人種差は認めないとの考えが共通認識となっている。放置すれば急性心筋梗塞や致死的不整脈（突然死）へ移行するリスクがあるため、早期診断が不可欠である。

症状・身体所見

• 労作性狭心症：坂道歩行や階段昇降などの労作、精神的ストレスや寒冷を誘因として、前胸部の圧迫感や絞扼感が出現し、労作の中止や速効性硝酸薬により数分以内（典型的には5分以内）に消失する。
• 冠攣縮性狭心症：夜間就眠中から早朝の安静時に症状が出現しやすい。早朝のごく軽い労作（起床後のトイレ、冷たい外気を吸ったときなど）で起こることや、多量飲酒後の夜間・翌朝に起こりやすいことも特徴である。
• 放散痛：頸部、下顎・奥歯（歯痛と誤認）、左肩・左腕、背部などに放散することがある。部位として心窩部の症状のこともある。
• 非典型症状：高齢者、糖尿病患者、女性では症状が非典型的なことが多く、胸痛を自覚せず「息切れ」としてのみ発現する場合があるため注意が必要である。
• 身体所見：特記すべき所見がないことが多い。重症例では発作時に奔馬調律や収縮期逆流性雑音を聴取することがある。

初期検査・鑑別診断

• 12誘導心電図：非発作時は正常なことが多い。労作性狭心症の発作時にはST低下や陰性T波（陰性U波の出現は高度虚血を示唆）を認める。冠攣縮性狭心症の発作時は一過性のST上昇が典型的だが、ST低下や陰性U波を呈することもある。以前の心電図との比較が重要である。
• 非侵襲的画像検査：検査前確率が中等度の患者では、冠動脈CT（CCTA）または機能的イメージング（負荷心筋シンチ〈SPECT〉、負荷心エコー、負荷心臓MRI）で診断とリスク評価を行う（推奨クラスI）。冠動脈CTは陰性的中率が極めて高く、除外診断に有用である。CTで結論が出ない場合は機能的検査やFFR-CTを追加する。
• 運動負荷心電図：トレッドミルやエルゴメーターを用いる。現在のガイドラインでは、無症状〜ほとんど症状のない低検査前確率の患者でのCAD除外の補助（IIb）や、運動耐容能・血圧応答の評価が主な役割とされる。予後予測にはデュークトレッドミルスコア（DTS）が用いられる。
  • DTS = 運動時間 － (5 × 最大ST下降mm) － (4 × 狭心症症状：なし0点, あり1点, 運動中止の理由となった場合2点)
  • -11点以下：高リスク / -10～+4点：中等度リスク / +5点以上：低リスク
• ホルター心電図：冠攣縮性狭心症が疑われる場合に有用（推奨クラスI）。ただし発作頻度が低い患者では発作時の記録は難しい。
• 鑑別診断：逆流性食道炎、食道痙攣、気胸、大動脈解離、肺塞栓症、肋間神経痛、不安神経症など。

専門医へのコンサル基準

• 不安定狭心症の疑い：新規発症（デノボ）、安静時発症、または既存の症状が頻回・増悪（増悪型）している場合は緊急コンサルとする。
• 検査陽性例：非侵襲的検査で左主幹部病変またはそれに相当する高リスク所見が示唆される場合。
• 治療抵抗性：至適薬物療法を行っても症状が抑制されない場合。

診断基準・精査の詳細

侵襲的冠動脈造影（CAG）は、至適薬物療法（OMT）を行っても症状がコントロールできない場合や、臨床症状と非侵襲的検査から左主幹部病変などの高リスク冠動脈疾患が強く疑われる場合に行う（いずれも推奨クラスI）。非侵襲的画像検査で左主幹部（相当）病変が示唆されない限り、OMTの開始・調整前にCAGを行うべきではない（クラスIII Harm）。CAGで中等度狭窄を認めた場合は、FFR（冠血流予備量比）などの冠動脈内圧測定で機能的な虚血の有無を評価し、PCIの適応を判断する（推奨クラスI）。

冠攣縮性狭心症は、発作時の心電図で明らかな虚血性変化（関連する2誘導以上での一過性の0.1mV以上のST上昇・ST下降、または陰性U波の新規出現）が記録されれば確定となる。発作時の心電図で証明できない場合は、カテーテル検査時にアセチルコリンやエルゴノビンを用いた冠攣縮薬物誘発試験を行う。

治療法・具体的な処方例

1. 安定狭心症（労作性）

• 発作時：ニトログリセリン舌下錠を使用する。症状が治まるまで3〜5分おきに合計3回まで使用できるが、1錠舌下しても症状が強く軽減しない場合は、ただちに救急車を要請するよう指導する。

• 基本治療（ABC療法）：
  • A（Antiplatelet）：低用量アスピリン（75〜100mg/日）。アスピリン不耐の場合はクロピドグレル75mg/日（添付文書上、安定狭心症への適応はPCIが適用される場合に限られる）。
  • B（Beta-blocker）：心拍数抑制・心筋酸素消費量低下。β遮断薬またはCa拮抗薬が症状緩和の第一選択で、両者の併用は症状が十分コントロールできない場合に検討する。
  • C（Cholesterol）：脂質異常症の厳格管理。目標値を目指した脂質低下療法を行う（クラスI）。心血管イベントの超高リスク患者、または中等度・重度の虚血を伴う患者では、高用量スタチンでLDL-Cを治療開始時から50%以上低下させ、かつ70mg/dL未満を目標とする（ロスバスタチン等）。2022年JCSフォーカスアップデートは本邦の最大投与量（アトルバスタチン20mg、ロスバスタチン20mg）を推奨しているが、ロスバスタチン20mgは添付文書上、10mgでLDL-Cの低下が不十分な家族性高コレステロール血症などの重症患者に限られる。

2. 冠攣縮性狭心症

• Ca拮抗薬（第一選択）：発作予防の基本。急な中断で症状が悪化（リバウンド）することがあるため、自己判断で中止しないよう指導する。

• 硝酸薬・ニコランジル：通常量のCa拮抗薬で発作が抑制できない場合に、Ca拮抗薬の増量や長時間作用型硝酸薬・ニコランジルの追加を行う。完全な発作抑制に3〜4種類の併用を要することもある。

• β遮断薬：β遮断薬は一般に冠攣縮を悪化させる懸念があるとされる。冠攣縮の関与が疑われる患者では、β遮断薬の使用を慎重に判断する。
• アスピリン：有意な器質的狭窄のない冠攣縮性狭心症には、アスピリンの投与は推奨されない（クラスIII No benefit）。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• ニトロの反応性：「安静またはニトロによる5分以内の改善」は典型的狭心症の3要件の1つにすぎず、ニトロへの反応だけで診断を確定しない。逆に、微小血管狭心症ではニトロ舌下の効果が乏しい例も多い。発作時にニトロ1錠で強く軽減しない胸痛は、急性冠症候群を念頭に救急対応とする。
• 併用禁忌：ED治療薬・肺高血圧治療薬などのPDE5阻害薬（シルデナフィル、バルデナフィル、タダラフィル）やリオシグアトを服用中の患者に硝酸薬（ニトロ等）やニコランジルを投与すると、降圧作用が増強し過度の血圧低下（心筋虚血やショックの誘発）を来しうるため、併用禁忌である。処方前の確認は必須である。
• DAPTの期間：ステント留置後の抗血小板薬2剤併用（DAPT）の期間は、出血リスクと血栓リスクで分けて考える。安定冠動脈疾患の待機的ステント留置後は原則1〜3ヶ月（クラスI）。高出血リスク（HBR）の患者、およびHBRがなく血栓リスクも低い患者では1〜3ヶ月、HBRがなく血栓リスクが高い場合（ACSなど）は3〜12ヶ月とする。DAPTを短期間で終える場合、その後の単剤はP2Y12受容体拮抗薬を考慮する。減薬の判断はカテーテル施行医と連携すること。

予後・患者説明のポイント

• 生活習慣の改善：禁煙は必須である。喫煙は冠攣縮の重要な危険因子であり、冠動脈硬化の危険因子でもある。冠攣縮性狭心症では過度の飲酒も避け、飲酒時にも薬を飲み忘れないよう指導する。
• 糖尿病管理：糖尿病があると症状が非典型的になりやすく、無症候性の心筋虚血をきたしやすい。
• 緊急時の対応：「いつもより痛みが強い」「15〜20分以上続く」「ニトロを1錠使っても強く軽減しない」場合は、我慢せず救急車を呼ぶよう具体的に指導する。

参考文献

• 日本循環器学会. 2022年JCSガイドライン フォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_Nakano.pdf
• 日本循環器学会/日本心血管インターベンション治療学会/日本心臓病学会. 2023年JCS/CVIT/JCCガイドライン フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2023/03/JCS2023_hokimoto.pdf
• 日本循環器学会. 2020年JCSガイドライン フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Kimura_Nakamura.pdf
• 日本循環器学会. 慢性冠動脈疾患診断ガイドライン（2018年改訂版）. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/10/JCS2018_yamagishi_tamaki.pdf
• 日本循環器学会. 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/11/JCS2018_kimura.pdf
• ニトロペン舌下錠0.3mg 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00052507
• バイアスピリン錠100mg 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00047330
• メインテート錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00060634
• アダラートCR錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00043804
• ノルバスク錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00058792
• シグマート錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00000173
• クレストール錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066114
• プラビックス錠 添付文書（KEGG MEDICUS）. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00051398

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