急性心不全｜症状・検査/診断・治療

急性心不全の対応

急性心不全は治療を急ぐ疾患であり、トリアージを行い速やかに対応する。

急性心不全には様々な病態があるが、治療法の選択にはCS分類がわかりやすく使いやすい。

まず来院後すぐにCS分類で対応しながら、NohriaーStevenson分類、心電図・胸写・エコー・血液検査等行いさらに状態を評価し対応していく。

CS分類（クリニカルシナリオ）による対応

血圧で評価して初期対応するための分類。

Nohria-Stevenson分類

①急性冠症候群・右心不全を除外

②うっ血の有無（wet／dry）と低潅流の有無（cold／warm）を判断

wet：肺うっ血、起座呼吸、末梢浮腫、頸静脈怒張など

cold：四肢冷感、乏尿、意識低下、脈拍微弱など

急性心不全に使用する薬剤

利尿薬

・ループ利尿薬（フロセミド、アゾセミドなど）：

即効性があり、利尿薬の中で頻用される。腎機能低下例では反応が悪い。

来院時以降はボーラス投与と持続投与に効果は差はなく、症例に応じて使用で構わない。

血圧低下・低K血症に注意。

例）フロセミド（ラシックス®︎）20mg静注

・抗アルドステロン薬（スピロノラクトンなど）：

Kを保持するのでループ利尿薬と併用することが多い。また、慢性心不全治療薬としても使用する。

例）カンレノ酸カリウム（ソルダクトン®︎）200mg＋5％ブドウ糖液20mL 静注

・バソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン（サムスカ®︎））：

水の再吸収をおさえて強力に利尿するため血清Na濃度が上昇する。低Na血症に有効。高Na血症に注意。

例）トルバプタン（サムスカ®︎）7.5mg1T1×

血管拡張薬

・硝酸薬（ニトログリセリン（ミオコール®︎）、硝酸イソソルビド（ミリスロール®︎））：

冠動脈拡張作用に加え、低用量で使用すると静脈拡張（前負荷軽減）、高容量では動脈拡張（後負荷軽減）を示す。

持続投与で早期から耐性が出現するため注意。

例）ニトログリセリン（ミオコール®︎,ミリスロール®︎）50mg/100mL 1〜10mL/hで投与

・hANP（カルペリチド（ハンプ®︎））：

血管拡張作用（後負荷軽減）、ナトリウム利尿（前負荷軽減）などを示し、心筋症・高血圧性心疾患、弁膜症などによる非代償性心不全に有効性が高い。血圧低下に注意。

例）カルペリチド（ハンプ®︎）0.025〜0.05μg/kg/分で開始。最大0.2μg/kg/分。

カテコラミン

・ドブタミン：

β1、β2、α1受容体刺激。主にはβ1刺激により強心作用を示す。10μg/kg/分以下では心拍数の上昇は少なく、他のカテコラミン薬より心筋酸素消費量は少ない。また、肺動脈拡張期圧の低下もあり肺うっ血にも効果がある。β遮断薬内服中の患者では効果が出にくい。

例）ドブタミン600mg/200mL（3mg/1ml)
1～5μg/kg/分で開始。最大20μg/kg/分まで。

・ノルアドレナリン：

β1刺激による強心作用とα受容体刺激による末梢血管収縮作用をもち、ショックの状態に使用する。

例）ノルアドレナリン1mg/1mL/1A
中心静脈路投与の場合、ノルアドレナリン3mL＋生食47mLで希釈（60μg/mL）
0.05～0.3μg/kg/分で投与開始（最大0.5～1.5μg/kg/分）。

PDEⅢ阻害薬（ミルリノン（ミルリーラ®︎））など：

強心作用と血管拡張作用をもち、カテコラミン抵抗状態でも有効である。

例）ミルリノン（ミルリーラ®︎）10mg/10mL/A
2A＋生食20mLで希釈。0.25〜0.75μg/kg/分で投与。