慢性心不全｜症状・検査/診断・治療

最終更新日：2026年10月9日

10秒サマリー

• 定義：心臓のポンプ機能不全により、うっ血や低拍出を来し、生活に支障が出る症候群。
• 分類：LVEF（左室駆出率）による「形態的分類」と、NYHAによる「主観的症状（QOL）分類」の両面で評価する。
• 原因：HFrEFは虚血や心筋症、HFpEFは高齢・高血圧・糖尿病などの多因子が背景。
• 治療：HFrEFでは「ファンタスティック・フォー」の早期併用、HFpEFではSGLT2阻害薬が治療の柱。

心不全の分類と主な原因

心不全の状態を把握するためには、心エコーによる「LVEF分類」と、患者の自覚症状による「NYHA分類」を組み合わせて評価することが不可欠である。

1. LVEFによる分類と原因疾患

2. NYHA（ニューヨーク心臓協会）心機能分類

身体活動によってどの程度症状（呼吸困難、疲労、動悸など）が出るかを評価する、重症度の世界標準指標である。

心不全の検査：診断と評価のプロセス

診断の基本は「病歴」「身体所見」「バイオマーカー」の組み合わせである。

1. 身体所見・バイオマーカー

• 身体所見：頸静脈怒張、下腿浮腫、肺湿性ラ音、III音の聴取。これらは「うっ血」の強力な指標となる。
• 血液検査：
  • BNP / NT-proBNP：心室壁への負荷を反映。診断・予後予測に必須。
  • トロポニン：微小心筋障害の有無（虚血や心筋炎の除外）。
  • 腎機能・電解質：治療薬（利尿薬やMRA）の選択に直結する。

BNP／NT-proBNPのカットオフ値（日本心不全学会ステートメント2023年改訂版）は以下の通り。

• 外来でのカットオフ値：BNP≧35pg/mL、NT-proBNP≧125pg/mL（これ以上なら心不全の可能性があり、胸部X線・心電図・心エコーで評価する）
• 入院／心不全増悪時のカットオフ値：BNP≧100pg/mL、NT-proBNP≧300pg/mL

※NT-proBNPは生化学スピッツで採取しやすいが、腎機能悪化時には上昇しやすい点に注意する。 ※肥満者ではBNP・NT-proBNPとも低値になり、心不全でも基準以下になることがあるため、値だけで心不全を除外しない。

2. 画像・生理学的検査

• 胸部X線：心拡大（CTR ＞ 50%）、肺うっ血、胸水の確認。
• 心電図：不整脈（AF）、陳旧性心筋梗塞、左室肥大の有無を確認。
• 心エコー（最重要）：LVEFの計測、弁膜症の有無、壁運動異常、右心系負荷、下大静脈（IVC）の虚脱を評価。

HFrEFに対する詳細な内服治療戦略

2025年最新指針では、以下の4剤（Fantastic Four）を必要に応じて低用量から開始し、同時期に併用するか順次開始して、できるだけ早期に導入・至適用量への調整を行うことが推奨される（推奨クラスI）。次の薬剤を始める前に目標用量に達している必要はない。

1. ファンタスティック・フォーの処方詳細

1. ACE阻害薬／ARB／ARNI（エンレスト）：
   • 位置づけ：4剤のうち1剤目はACE阻害薬・ARB・ARNIのいずれかである。ACE阻害薬（推奨クラスI）またはARB（ACE阻害薬・ARNIに忍容性がない場合。推奨クラスI）が投与されているNYHA II〜IIIの症候性心不全では、ARNIへの切り替えが推奨される（推奨クラスI）。以下はARNIの用法。
   • 開始：50mg 1日2回（国内の添付文書上、ACE阻害薬またはARBから切り替えて投与する。1回25mgは承認外の用量）。忍容性があれば2〜4週間の間隔で段階的に増量する。
   • 目標：200mg 1日2回。
   • 注意：ACE阻害薬からは36時間の休薬期間が必要。
2. β遮断薬（メインテート、アーチスト）：
   • 開始：メインテート 0.625mg 1日1回。
   • 増量：0.625mgを2週間以上投与して忍容性があれば1.25mgに増量し、その後は4週間以上の間隔で2.5mg→3.75mg→5mgと段階的に増量する。増量は心不全症状の悪化がないことを確認しながら行い、最高用量は1日1回5mgを超えない。
3. MRA（スピロノラクトン、エプレレノン）：
   • 処方：アルダクトンA 25mg 1日1回。
   • 注意：血清K ≧ 5.0mEq/L または eGFR ＜ 30 では投与開始に慎重を要する（エプレレノンは添付文書上、投与開始時の血清K＞5.0mEq/L、クレアチニンクリアランス＜30mL/分は禁忌）。
4. SGLT2阻害薬（フォシーガ、ジャディアンス）：
   • 処方：フォシーガ 10mg または ジャディアンス 10mg 1日1回。
   • メリット：1日1回10mgの固定用量で用量調節が不要なため、早期に導入しやすい。ただし投与初期にeGFRが低下することがあるため、腎機能を定期的に確認する。また、利尿作用による脱水・血圧低下に注意する。

2. 症状緩和のための治療

• 利尿薬：うっ血（浮腫・呼吸苦）があれば必須。
  • アゾセミド（ダイアート）通常60mg 1日1回（長時間作用型のループ利尿薬。フロセミドとの比較試験で、一次エンドポイントである心血管死または心不全増悪による入院（複合エンドポイント）が少なかった）。
  • トルバプタン（サムスカ）：ループ利尿薬等の他の利尿薬で効果不十分な体液貯留に、他の利尿薬と併用して追加する。通常15mg 1日1回。血清Na＜125mEq/L、高齢者、急激な循環血漿量の減少が好ましくない例などでは7.5mgから開始し、血清Na濃度を頻回に測定する。
• イバブラジン（コララン）：β遮断薬の最大忍容量でも安静時心拍数が75回/分以上の洞調律例に使用する（β遮断薬が使用できない例も対象。ガイドラインの推奨クラスIIaはLVEF≦35%のHFrEFが対象）。
• ベルイシグアト：十分なガイドライン推奨治療にもかかわらず心不全増悪をきたしたNYHA II〜IVのHFrEF（LVEF＜45%）で、心血管死・心不全入院の抑制目的に投与を考慮する（推奨クラスIIa）。2.5mg 1日1回から開始し、2週間間隔で5mg、10mgへ段階的に増量する。

HFpEF（LVEF≧50％）の治療

うっ血による自覚症状改善目的に利尿薬（アゾセミド等）を投与する（推奨クラスI）。予後改善薬としてはSGLT2阻害薬（エンパグリフロジンまたはダパグリフロジン）が推奨クラスIである。非ステロイド型MRAのフィネレノンは推奨クラスIIa、スピロノラクトン／エプレレノンは推奨クラスIIbにとどまる。ARNI（およびその代替としてのARB）は、LVEFが正常以下のHFpEFに対して推奨クラスIIbである。ACE阻害薬（PEP-CHF試験）やARB（I-PRESERVE試験、CHARM-Preserved試験）は主要評価項目を改善せず、β遮断薬の効果も研究により一定しないため、予後改善を目的とした使用は確立していない。

※フィネレノン（ケレンディア）は、ガイドライン発行時（2025年3月時点）は心不全では保険適用外とされていたが、2025年12月に国内で「慢性心不全（ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る）」の適応追加が承認された。添付文書上、LVEFの低下した慢性心不全では有効性・安全性が確立していないため、LVEFの保たれた又は軽度低下した慢性心不全に投与する（承認はLVEF40%以上を対象としたFINEARTS-HF試験にもとづく）。

HFmrEF（41％≦LVEF≦49％）の治療

HFmrEFのみを対象とした無作為化比較試験はないが、サブ解析では一貫してHFrEFの治療薬が有効な傾向が示されている。SGLT2阻害薬（推奨クラスI）を投与し、ARNI（推奨クラスIIa）も考慮する。フィネレノンは推奨クラスIIa、ARBは推奨クラスIIb。うっ血には利尿薬を用いる（推奨クラスI）。

HFimpEFの治療

HFimpEFでは、基本的にHFrEFの治療薬を継続する。特に拡張型心筋症では、LVEF改善後も短期間で心不全治療薬を減量・中止すべきではない（推奨クラスIII Harm）。

resi Dr.の眼（Pitfalls）

• 血圧管理：HFpEFでは心不全入院抑制のため収縮期血圧130 mmHg未満を目標とする（推奨クラスI）。HFrEFの降圧目標には明確なエビデンスがなく、糖尿病・CKD・冠動脈疾患など併存疾患ごとの降圧目標値を目安にする。
• 「ステップアップ」から「早期導入」へ：かつては1剤ずつ時間をかけて目標用量まで増量してから次の薬を足していたが、現在は次の薬剤を始める前に目標用量に達する必要はないとされる。「弱火（少量）で良いから4剤をできるだけ早くそろえ」、その後忍容性に応じて目標用量まで増量する。
• β遮断薬が増量できない時：洞調律で安静時心拍数が75回/分以上なら、イバブラジンを考慮する。イバブラジンはβ遮断薬と異なり血圧低下・心抑制作用が少なく、低心機能・低血圧の例でも慎重に使用できる。
• トルバプタンの使いどころ：ループ利尿薬に抵抗性のうっ血には、トルバプタン（サムスカ）の追加を考慮する（推奨クラスIIa）。ただし、急激な水利尿による高Na血症や浸透圧性脱髄症候群のおそれがあるため、添付文書上、入院下で投与を開始（再開）する。

予後・患者説明のポイント

「心不全は『治る』ものではなく、薬を調整しながら『うまく付き合う』病気です」と伝え、自己判断での内服中止など、服薬が守られないことが心不全の増悪や再入院のリスクを高めることを強調する。毎日決まった時間に体重を測り、3日間で2kg以上の増加があればすぐに受診するよう指導する。

参考文献

• 日本循環器学会／日本心不全学会合同ガイドライン「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」（JCS/JHFS 2025 Guideline on Diagnosis and Treatment of Heart Failure）2025年3月28日発行（2025年12月19日更新）
• 日本心不全学会「血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント 2023年改訂版」（上記ガイドライン図12・表13より）

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