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僧帽弁閉鎖不全症（MR）｜症状・検査/診断・治療

最終更新日：

目次
  1. 10秒サマリー
  2. 概要・疫学
  3. 症状・身体所見
  4. 初期検査・鑑別診断
  5. 専門医へのコンサル基準
  6. 診断基準・精査の詳細
  7. 治療法・具体的な処方例
  8. resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）
  9. 予後・患者説明のポイント
  10. 参考文献

10秒サマリー

  • 診断の鍵：心尖部を最強点とする全収縮期雑音。心エコーで重症度、弁形態（逸脱、腱索・乳頭筋断裂の有無）、心機能を評価する。
  • 治療方針（一次性）：重症例では僧帽弁形成術が第一選択。手術ハイリスクまたは手術不能で、弁形態が適する例にはTEER（経皮的僧帽弁接合不全修復術：MitraClip等）を検討。
  • 治療方針（二次性）：背景疾患（心筋梗塞、心筋症、心房細動）への介入と、HFrEF（左室駆出率の低下した心不全）に対するGDMT（ガイドラインに基づいた薬物療法）が前提。十分な薬物治療後も症状が残る重症例では、TEERや手術をハートチームで検討する。
  • フォローアップ：無症候性の重症一次性MRは半年〜1年に1回、中等症は1〜2年に1回の心エコーで経過を観察する。

概要・疫学

僧帽弁閉鎖不全症（MR）は、収縮期に僧帽弁の閉鎖不全が生じ、左室から左房へ血液が逆流する疾患である。弁そのものの構造的異常による一次性（器質性）と、左室や左房の拡大・機能不全に伴う二次性（機能性）に大別される。先進国では大動脈弁狭窄症と並んで有病率の高い弁膜症で、加齢とともに増加する。一次性は僧帽弁逸脱症（粘液腫様変性、腱索の延長・断裂）、弁尖・弁輪の硬化・石灰化、感染性心内膜炎、リウマチ性などで生じる。二次性は、左室の拡大・収縮能低下によるテザリングが主因の心室性機能性MR（拡張型心筋症、心サルコイドーシス、心筋梗塞の急性期・慢性期など）と、心房細動などに伴う左房・弁輪拡大が主因の心房性機能性MRに分けられる。

症状・身体所見

  • 胸部聴診：心尖部を最強点とする全収縮期雑音（Pan-systolic murmur）とIII音が特徴的。僧帽弁逸脱では収縮後期に強くなる雑音や収縮期クリックを聴取する。左室拡大に伴い心尖拍動は左下方へ偏位する。
  • 症状：慢性MRは左室拡大による代償で長く無症状のことが多いが、進行すると労作時息切れ、易疲労感、動悸（心房細動合併時）などの心不全症状が出現する。

初期検査・鑑別診断

  • 経胸壁心エコー：MR重症度・病因（逸脱、腱索・乳頭筋断裂の有無など）、左室サイズ・LVEF（左室駆出率）、左房サイズ、肺高血圧の程度の評価に必須。
  • 心電図：心房細動の合併がないかをチェックする（重症一次性MRでは新規の心房細動が手術を考慮する所見になる）。
  • 胸部X線：心拡大、肺うっ血所見の有無を確認。
  • 鑑別：全収縮期雑音では三尖弁閉鎖不全症（TR）や心室中隔欠損症との鑑別が必要で、確定には心エコーを用いる。

専門医へのコンサル基準

  • 心エコーで重症（Severe）と判定された場合。
  • 症状（NYHA：ニューヨーク心臓協会心機能分類 II度以上）を有する中等症以上の症例。
  • 無症状であっても、左室収縮能低下（LVEF ≦ 60%）や左室拡大（LVESD：左室収縮末期径 ≧ 40mm、体表面積1.7m²以下の小柄な例ではLVESD index ≧ 24mm/m²）を認める場合。
  • 新規の心房細動を合併した場合、または安静時の肺動脈収縮期圧が50mmHgを超える場合。
  • 急性心筋梗塞に伴う乳頭筋断裂や、腱索断裂（特発性、感染性心内膜炎など）による急性MRを疑う場合（緊急コンサル）。

診断基準・精査の詳細

重症度判定には、EROA（有効逆流弁口面積）、RVol（逆流量）、RF（逆流率）などの定量的評価を、カラードプラ法による縮流部（vena contracta）幅などの半定量評価と組み合わせて行う。重症の目安は、EROA ≧ 0.40cm²、逆流量 ≧ 60mL、逆流率 ≧ 50%である（一次性MRの基準。左室一回拍出量が少ない二次性MRでは、EROAや逆流量から重症度を過小評価しやすい）。中等症〜重症で、TTE（経胸壁心エコー）では重症度や病因の情報が十分に得られない場合はTEE（経食道心エコー）を行う。TEEは弁の性状と逆流部位の詳細な観察に有用で、特にカテーテル治療の適応となりうる症例では3Dエコーによる観察が重要である。

治療法・具体的な処方例

1. 外科・カテーテル治療

  • 僧帽弁形成術：重症一次性MRの第一選択。形成術が可能と考えられる症例では形成術を選択する。自己弁を温存でき、人工弁置換術に比べて長期の抗凝固療法などの人工弁関連合併症を避けられる。
  • 人工弁置換術：形成術が困難な場合に選択。
  • TEER（経皮的僧帽弁接合不全修復術：MitraClip等）：一次性MRでは、手術ハイリスクまたは手術ができない症例で、弁形態がTEERに適する場合に検討。二次性MRでは、GDMT（適応があれば心臓再同期療法を含む）を十分に行っても症状が残る重症例で、弁形態が適し治療効果が期待できる場合に、外科治療とあわせてハートチームで検討する。心房性機能性MRでは、心房細動に対するカテーテルアブレーションや外科手術が優先され、手術ハイリスク例でTEERを考慮する。

2. 内科治療（心不全管理）

一次性MRで手術が困難な場合は、利尿薬や（血圧が保たれていれば）血管拡張薬による内科治療で長期に経過を観察し、左室拡大や収縮能低下を伴う例ではACE阻害薬、ARB、β遮断薬の長期投与を考慮する。ただし、無症状で左室機能の保たれた一次性MRに対する血管拡張薬の有効性は示されていない。

HFrEF（左室駆出率の低下した心不全）を合併している場合は、以下のGDMT（ガイドラインに基づいた薬物療法）を導入し、忍容性を見ながら維持量まで調整する。

【HFrEFを伴うMRの具体的な処方例】

  • ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬） / ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬） / ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）

エナラプリルマレイン酸塩（レニベース®）
2.5mg/日より開始、維持量5～10mg/日（1日1回）

添付文書（慢性心不全）の通常量は1日1回5〜10mg。腎障害を伴う患者または利尿薬投与中の患者では2.5mgから開始することが望ましい。

カンデサルタン シレキセチル（ブロプレス®）
4mg/日より開始（重症・腎障害時は2mg/日）、維持量4～8mg/日（1日1回）

添付文書の慢性心不全の用量は1日1回4mgから開始し、必要に応じ8mgまで。慢性心不全への使用はACE阻害薬の投与が適切でない場合に限られ、ACE阻害薬から切り替えて投与することが原則。2mg/日からの開始は心不全診療ガイドラインの用量表による。

サクビトリルバルサルタン（エンレスト®）
1回50mg×1日2回より開始し、2〜4週間の間隔で1回100mg、200mgへ段階的に増量。維持量は1回50・100・200mg×1日2回（1日100・200・400mg）

効能は「慢性心不全（慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る）」。ACE阻害薬とは併用禁忌で、切り替え時はACE阻害薬の中止から36時間以上空けて開始する。ACE阻害薬/ARB未使用の入院例への導入は、ガイドラインでは考慮可とされるが保険適用外。

  • β遮断薬

カルベジロール（アーチスト®）
1回1.25mg×1日2回より開始、維持量1回2.5～10mg×1日2回（1日5〜20mg）

1週間以上の間隔で、1回1.25mg→2.5mg→5mg→10mgと段階的に増量する。慢性心不全の効能は虚血性心疾患または拡張型心筋症に基づくもの。

ビソプロロールフマル酸塩（メインテート®）
0.625mg/日より開始、維持量1.25～5mg/日（1日1回）

0.625mgで2週間以上投与し、忍容性があれば1.25mgへ。その後は4週間以上の間隔で段階的に増量し、最大1日1回5mg。慢性心不全の効能は虚血性心疾患または拡張型心筋症に基づくもの。

  • MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）

スピロノラクトン（アルダクトンA®）
12.5～25mg/日より開始、維持量25～50mg/日（1日1回）

心不全診療ガイドラインの用量。添付文書の効能は心性浮腫（うっ血性心不全）などで、用量は1日50〜100mgを分割投与であり、HFrEFの予後改善を目的とした低用量・1日1回の使い方は添付文書の用法・用量と異なる。高カリウム血症に注意。

エプレレノン（セララ®）
25mg/日より開始、投与開始から4週間以降を目安に維持量50mg/日（1日1回）

クレアチニンクリアランス30〜50mL/分未満では25mg隔日から開始し、最大25mg/日。クレアチニンクリアランス30mL/分未満、投与開始時の血清カリウム値5.0mEq/L超、スピロノラクトンとの併用は禁忌。

  • SGLT2阻害薬（ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬）

ダパグリフロジン（フォシーガ®）
10mg/日（1日1回）

エンパグリフロジン（ジャディアンス®）
10mg/日（1日1回）

慢性心不全に対して10mgを超える用量の有効性は確認されていない。

  • 利尿薬（うっ血解除目的）

フロセミド（ラシックス®）
20～40mg/日（1日1回）

うっ血の程度に応じて調整する。添付文書の通常量は1日1回40〜80mg（年齢・症状により適宜増減、少量から開始し徐々に増量）。

アゾセミド（ダイアート®）
30mg/日（1日1回）

添付文書の通常量は1日1回60mg（年齢・症状により適宜増減、少量から開始し徐々に増量）。

3. 心房細動合併時の管理

血栓塞栓症予防のための抗凝固療法と、心拍数調節療法を行う。リウマチ性でないMRに伴う心房細動は「非弁膜症性心房細動」として扱い、DOACを使用できる。

  • 抗凝固薬（DOAC：直接作用型経口抗凝固薬を、使用可能であればワルファリンより優先する）

リバーロキサバン（イグザレルト®）
15mgを1日1回（食後）

クレアチニンクリアランス15〜49mL/分では10mgを1日1回に減量。

アピキサバン（エリキュース®）
1回5mgを1日2回

80歳以上、体重60kg以下、血清クレアチニン1.5mg/dL以上のうち2つ以上に該当する場合は1回2.5mgを1日2回。

エドキサバン（リクシアナ®）
60mgを1日1回（体重60kg以下は30mg）

腎機能（クレアチニンクリアランス15〜50mL/分）や併用薬（P糖蛋白阻害薬）に応じて30mgに減量。出血リスクが高い高齢患者では15mgへの減量を考慮できる。

ダビガトランエテキシラート（プラザキサ®）
1回150mgを1日2回

クレアチニンクリアランス30〜50mL/分、P糖蛋白阻害薬併用、70歳以上、消化管出血の既往がある場合は1回110mgを1日2回を考慮。クレアチニンクリアランス30mL/分未満は禁忌。

  • 心拍数調節薬
    • β遮断薬を優先。非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（カルシウム拮抗薬）は陰性変力作用があるため、HFrEF症例には投与しない。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

  • 一次性MRでは、逆流が低圧の左房へ向かうため左室の後負荷が低く、LVEFは正常以上に保たれやすい。LVEFが正常範囲でも正常下限近く（60%以下）まで低下していれば、すでに心筋障害が進行していると捉え、手術介入の時期を逃さないことが肝要である。
  • 二次性MRは心不全の「結果」であることが多く、GDMTのみでMRが改善する例もある（COAPT試験）。まずは薬物療法の最適化を先行させるが、十分な薬物治療後も残る重症MRは予後不良因子であり、漫然と経過観察せずに僧帽弁への介入をハートチームで検討する。

予後・患者説明のポイント

  • 定期的な通院と心エコー検査を継続し、症状の出現や左室機能低下の兆候を見逃さないことが重要である。
  • 心不全を合併している場合は、塩分の過剰摂取が心不全増悪の誘因になることを説明し、患者の食習慣をふまえた塩分管理と、体重増加や息切れの悪化時の早めの受診を指導する。
  • 左室拡大や収縮能低下が進んでからの手術は術後の予後が悪いため、適切な時期に手術（形成術）を行うことが心機能の維持に重要であることを説明し、専門医との連携を深める。

参考文献

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