僧帽弁閉鎖不全症（MR）｜症状・検査/診断・治療

10秒サマリー

**診断の鍵：**心尖部を最強点とする収縮期雑音。心エコーで重症度、弁形態（逸脱、乳頭筋断裂の有無）、心機能を評価する。
治療方針（一次性）：重症例では僧帽弁形成術が第一選択。手術ハイリスク例にはTEER（経皮的僧帽弁接合不全修復術：MitraClip等）を検討。
**治療方針（二次性）：**背景疾患（心筋梗塞、心筋症）への介入が優先。HFrEF（左室駆出率の低下した心不全）合併例にはGDMT（ガイドラインに基づいた薬物療法）を早期導入・調整する。
**フォローアップ：**軽症・中等症は1〜2年ごとの心エコーで経過観察し、適切な降圧管理を行う。

概要・疫学

僧帽弁閉鎖不全症（MR）は、収縮期に僧帽弁の閉鎖不全が生じ、左室から左房へ血液が逆流する疾患である。弁そのものの構造的異常による**一次性（器質性）と、左室拡大や機能不全に伴う二次性（機能性）**に大別される。二次性は拡張型心筋症、心サルコイドーシス、急性心筋梗塞の慢性期などで多く見られる。

症状・身体所見

**胸部聴診：**心尖部を最強点とする全収縮期雑音（Pan-systolic murmur）。
**症状：**初期は無症状が多いが、進行すると労作時息切れ、易疲労感、動悸（心房細動合併時）などの心不全症状が出現する。

初期検査・鑑別診断

**経胸壁心エコー：**MR重症度判定、乳頭筋断裂やMVP（僧帽弁逸脱症）の有無、左室・左房径、LVEF（左室駆出率）の評価に必須。
**心電図：**左房負荷所見（P波の延長・二峰性）の確認。心房細動の合併がないかをチェックする。
**胸部X線：**左第4弓の突出、心拡大、肺うっ血所見の有無を確認。

専門医へのコンサル基準

心エコーで重症（Severe）と判定された場合。
症状（NYHA：ニューヨーク心臓協会心機能分類 II度以上）を有する中等症以上の症例。
無症状であっても、左室拡大（LVDd：左室拡張末期径＞ 65mm, LVDs：左室収縮末期径＞ 40mm）や左室収縮能低下（LVEF ＜ 60%）を認める場合。
新規の心房細動を合併した場合。
急性心筋梗塞に伴う急激なMR（乳頭筋断裂など）を疑う場合（緊急コンサル）。

診断基準・精査の詳細

重症度判定には、EROA（有効逆流口面積）、R Vol（逆流量）、R Frac（逆流率）などの定量的評価が行われる。また、自己弁温存の可否を判断するためにTEE（経食道心エコー）による詳細な弁形態の観察が推奨される。

治療法・具体的な処方例

1. 外科・カテーテル治療

**僧帽弁形成術：**重症一次性MRの第一選択。自己弁を温存できるメリットがある。
**人工弁置換術：**形成術が困難な場合に選択。
**TEER（経皮的僧帽弁接合不全修復術：MitraClip等）：**手術ハイリスクまたは不可能な重症例で、弁形態が適応する場合に検討。

2. 内科治療（心不全管理）

HFrEF（左室駆出率の低下した心不全）を合併している場合は、以下のGDMT（ガイドラインに基づいた薬物療法）を導入し、忍容性を見ながら最大用量まで調整する。

【HFrEFを伴うMRの具体的な処方例】

ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬） / ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬） / ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）
- エナラプリル：2.5mg/日より開始、維持量5～10mg/日（1日1回）
- カンデサルタン：4mg/日より開始（重症・腎障害時は2mg/日）、維持量4～8mg/日（1日1回）
- サクビトリルバルサルタン：100mg/日より開始、維持量100・200・400mg/日（1日2回）
β遮断薬
- カルベジロール：2.5mg/日より開始、維持量5～20mg/日（1日2回）
- ビソプロロール：0.625mg/日より開始、維持量1.25～5mg/日（1日1回）
MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）
- スピロノラクトン：12.5～25mg/日より開始、維持量25～50mg/日（1日1回）
- エプレレノン：25mg/日より開始、維持量50mg/日（1日1回）
SGLT2阻害薬（ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬）
- ダパグリフロジン：10mg/日（1日1回）
- エンパグリフロジン：10mg/日（1日1回）
利尿薬（うっ血解除目的）
- フロセミド：20～40mg/日（1日1回）
- アゾセミド：30mg/日（1日1回）

3. 心房細動合併時の管理

血栓塞栓症予防のための抗凝固療法と、心拍数調節療法を行う。

抗凝固薬（DOAC：直接作用型経口抗凝固薬を第一選択として考慮）
- リバーロキサバン：15mgを1日1回（減量時10mg）
- アピキサバン：1回5mgを1日2回（減量時2.5mg）
- エドキサバン：60mgを1日1回（減量時30mg）
- ダビガトラン：1回150mgを1日2回（減量時110mg）
心拍数調節薬
- β遮断薬を優先。非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（カルシウム拮抗薬）は、HFrEF症例に対しては陰性変力作用があるため投与を控える。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

一次性MRでは、左室が逆流路を確保しているため、LVEFが見かけ上高く出やすい。LVEF 60%以下はすでに左室収縮能低下が始まっていると捉え、手術介入を逃さないことが肝要である。
二次性MRは心不全の「結果」であることが多く、強力な心不全治療（GDMT）によって逆流量が劇的に減少する場合がある。まずは薬物療法の最適化を先行させる。

予後・患者説明のポイント

定期的な通院と心エコー検査を継続すれば、多くの場合は予後良好に管理可能である。
「塩分制限」と「急激な体重増加時の受診」の徹底を指導する。
手術（形成術）は早期に行うほど心機能維持に有利であることを説明し、専門医との連携を深める。

参考文献

2020年改訂版弁膜症治療のガイドライン
2025年改訂版心不全診療ガイドライン

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