心筋梗塞｜症状・検査/診断・治療

10秒サマリー

• **診断：**持続する胸痛、12誘導心電図（ST上昇の有無）、心筋バイオマーカー（高感度トロポニン）の推移で確定診断を行う。
• **初期対応（MONA）：**酸素（低酸素時）、硝酸薬（禁忌注意）、モルヒネ、アスピリン早期投与。
• **再灌流療法：**STEMIではDoor-to-Balloon時間90分以内（目標60分以内）の緊急PCIが予後を直結する。
• **合併症・予防：**不整脈、心不全、機械的合併症に注意。二次予防としてDAPT、β遮断薬、RAA系阻害薬、厳格な脂質管理（LDL-C ＜ 70mg/dL）を行う。

概要・疫学

心筋梗塞（AMI）は、冠動脈の急性閉塞により心筋が阻血性壊死に陥る疾患である。動脈硬化を基盤としたプラークの破綻とそれに続く血栓形成が主な原因（Type 1 MI）である。日本では高齢化に伴い、典型的な胸痛を訴えない症例や、心不全症状で発症する症例も増えており、迅速な鑑別が求められる。

症状・身体所見

• **前胸部症状：**30分以上持続する激しい圧迫感、絞扼感。冷汗、悪心・嘔吐を伴う場合は重症度が高い。
• **放散痛：**左肩、頸部、下顎、あるいは心窩部痛（消化器疾患との誤認に注意）。
• 高齢者・糖尿病患者：「無痛性心筋梗塞」が少なくない。軽度の呼吸困難や「なんとなく元気がない」といった主訴から心電図を検討すべきである。
• **身体所見：**心音減弱、Ⅳ音、肺野のラ音（心不全合併）、末梢冷感（ショック兆候）。下壁梗塞では徐脈や低血圧を伴いやすい。

初期検査・鑑別診断

• **12誘導心電図：**接触後10分以内に記録する。ST上昇があれば直ちに再灌流療法（PCI）を準備する。ST変化がない場合も5～10分おきの再検が極めて重要である。
• バイオマーカー：
  • 高感度心筋トロポニン（T/I）が第一選択。発症後2時間以内でも陽性化し、心筋特異度も高い。ただし、心不全、腎不全、心筋炎、急性肺血栓塞栓症、敗血症など虚血以外の心筋障害でも上昇するため注意を要する。
  • 心筋トロポニン陰性でもACSを否定はできない。CK-MBはSTEMI発症後3～8時間で上昇し、10～24時間で最大となり、3～6日後に正常化する。
• **心エコー：**局所壁運動異常（asynergy）の有無を確認する。心室中隔穿孔や乳頭筋断裂などの機械的合併症の除外にも必須である。
• **鑑別疾患：**大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸などの致命的胸痛疾患。

心電図の経時的変化

• 直後～数時間：ST上昇・T波増高
• 数時間～12時間：異常Q波出現
• 2日～1週間：T波陰性化（冠性T波）
• 1～3ヶ月：STは正常化、冠性T波残存
• 3ヶ月～1年：異常Q波

専門医へのコンサル基準

• **ACS疑い例：**心電図変化やトロポニン上昇を認める場合、または臨床的に疑わしい場合は直ちに循環器専門医へコンサルし、緊急カテーテル検査の要否を判断する。
• **血行動態不安定：**ショック状態、重症心不全、致死的不整脈を認める場合は、補助循環（IABP/ECMO）を考慮した高次施設への搬送を検討する。

診断基準・精査の詳細

診断は、心筋バイオマーカー（特にトロポニン）の推移に加え、以下のいずれかを認める場合に確定する。

• 心電図変化：
  • V2-V3誘導：40歳以上男性 ≥2.0mm、40歳未満男性 ≥2.5mm、女性 ≥1.5mmのST上昇。
  • その他の誘導：≥1.0mmのST上昇。
  • 新規の左脚ブロック出現。
• **画像所見：**新規の生存心筋喪失、または局所壁運動異常の証明。
• **経時的変化：**直後のT波増高からST上昇、異常Q波の出現、その後のT波陰性化という典型的な経過を追う。

治療法・具体的な処方例

1. 急性期対応（MONA）

• **酸素投与：**低酸素血症がある場合に投与する。
• **硝酸薬：**胸痛に対し、ニトロペン舌下錠（0.3mg）1錠またはミオコールスプレー1回噴射。※注意：収縮期血圧＜90mmHg、徐脈、右室梗塞合併例（下壁梗塞時）。
• **鎮痛：**硝酸薬無効時、モルヒネ塩酸塩2～4mgを静注。血圧低下や呼吸抑制に注意する。
• 抗血小板薬（ローディング）：
  • バイアスピリン（100mg）2～3錠（噛み砕いて服用）
  • プラスグレル（20mg）1錠 または クロピドグレル（300mg）4錠

2. 再灌流療法と補助療法

PCI可能施設への搬送に時間を要する場合は血栓溶解療法を検討するが、中心はPCIである。PCIのdoor to balloon time（来院から再潅流までの時間）は90分以内が許容時間であり、できれば60分以内を目標とすべきである。

心筋梗塞後の合併症

• 不整脈：心室細動（VF）・心室頻拍（VT）は発症直後に多く、速やかな除外診断と電気的除細動が必要である。房室ブロック（特に下壁梗塞）や心房細動にも注意し、モニター管理を徹底する。
• **心不全：**広範な心筋壊死による収縮不全。急性心不全治療に準じて、利尿薬や変力作用薬を調整する。
• **機械的合併症：**乳頭筋断裂（急激な僧帽弁閉鎖不全症）、心室中隔穿孔、心破裂。これらは血行動態が急激に悪化し、緊急手術を要する。
• **その他：**再梗塞、心膜炎（Dressler症候群）、血栓症（左室内血栓による脳梗塞など）。

二次予防

再発防止のため、以下の薬物療法と生活習慣の修正を継続する。

• **抗血栓薬（DAPT）：**アスピリン＋P2Y12阻害薬。期間については施行医と確認する。
• **β遮断薬：**LVEF≤40%の例では必須。例：メインテート（0.625mg）1錠 1×朝食後（少量から開始し、漸増）。
• **RAA系阻害薬：**心室リモデリング抑制目的。例：ミカルディス（20mg）1錠 1×朝食後。
• **脂質管理：**ストロングスタチンを最大用量で投与。例：ロスバスタチン（5mg）1錠 1×夕食後。目標はLDL-C ＜ 70mg/dL（高リスク例ではさらに厳格に）。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• **右室梗塞の落とし穴：**下壁梗塞を認めたら、直ちに右側誘導（V4R）をとる。血圧低下に対して安易に硝酸薬を使うとショックを助長するため、まずは輸液負荷が優先される。
• **トロポニンの偽陽性：**心不全、腎不全、敗血症でも上昇する。大事なのは「値そのもの」よりも「数時間後の変化」である。
• 患者説明：「血管が通れば終わり」ではなく、その後の「心室リモデリング（心臓の変形）」を防ぐための薬物継続が、10年後の寿命を左右することを強調する。

予後・患者説明のポイント

• **禁煙：**最も費用対効果の高い予後改善策である。
• **心臓リハビリテーション：**早期からの運動療法が心不全再入院を減らす。
• **受診勧奨：**退院後も強い息切れや、以前と同様の胸痛が出現した際は、即座に救急受診するよう指導する。

参考文献

• 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）
• 2020年 JCSガイドライン フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法
• 2023年改訂版 冠動脈疾患の一次予防に関する診療ガイドライン
• 2022年 JCSガイドライン フォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療

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