大動脈弁閉鎖不全症（AR）｜症状・検査/診断・治療

10秒サマリー

**診断の鍵：**脈圧の増大（収縮期上昇・拡張期低下）と、胸骨左縁での拡張期雑音。心エコーによる逆流評価と左室径の推移が管理の柱。
**内科的治療：**降圧目標は収縮期140mmHg未満。大動脈基部拡大例にはACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）/ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）を積極的に検討する。
**注意点：**徐脈は拡張期を延長させ逆流量を増やすため、β遮断薬の使用は慎重に行う（大動脈解離/大動脈瘤合併例を除く）。
**介入タイミング：**重症かつ有症状、または無症状でも左室拡大・収縮能低下を認める場合は手術（弁置換・形成）を検討。

概要・疫学

大動脈弁閉鎖不全症（AR）は、拡張期に大動脈弁が完全に閉鎖しないために、大動脈から左室へ血液が逆流する疾患である。原因は弁自体の異常（二尖弁、感染性心内膜炎（IE）、リウマチ性など）と、大動脈基部の拡大（大動脈瘤、大動脈解離、梅毒など）に大別される。慢性的な容量負荷により左室肥大と拡大を来し、最終的に心不全に至る。

症状・身体所見

**身体所見（聴診）：**胸骨左縁第3・4肋間を最強点とする、灌流様（blowing）拡張期雑音。
**脈圧の増大：**逆流量の増加により収縮期血圧は上昇し、拡張期血圧は低下する。これに伴い、水槌脈（Corrigan脈）やクインケ徴候（爪床の拍動）などの特徴的な周囲動脈所見を認める。
- 水槌脈（すいついみゃく、Corrigan脈）：収縮期に「ガツン」と急激に立ち上がり、拡張期に「スッ」と崩れるように消失する跳ねるような脈拍のこと。
- クインケ（Quincke）徴候：爪先を軽く圧迫した際に、心拍に合わせて爪床（爪の下の皮膚）が赤白と交互に拍動して見える現象。
**症状：**初期は無症状で経過するが、代償機構が破綻すると労作時呼吸困難、易疲労感、狭心痛（拡張期血圧低下による冠血流減少）が出現する。

初期検査・鑑別診断

**経胸壁心エコー：**ARの重症度、原因（弁形態や基部径）、左室機能（LVEF：左室駆出率）および左室径（LVDd：左室拡張末期径/LVDs：左室収縮末期径）を評価する。ARジェットの幅や到達距離による簡便な評価に加え、疑わしい場合はPISA法等による定量的評価を行う。
**胸部X線：**左第4弓の突出（左室拡大）と、大動脈基部の突出を認める。
**心電図：**左室肥大所見（左軸偏位、高電位、深いQ波など）を呈する。
**CT/MRI：**大動脈基部拡大や瘤が原因の場合、エコーで評価困難な上行大動脈の詳細な径を確認するために有用。

専門医へのコンサル基準

急性ARを疑う場合：急性大動脈解離や感染性心内膜炎（IE）に伴う急激なARは、内科的管理が困難で致死的なため、緊急コンサルが必要。
**重症慢性AR：**心エコーで重症と判定された全例。
**中等症以上：**左室拡大（LVDs ＞ 45mm以上）やLVEFの低下を認める場合。
**大動脈基部拡大：**ARの程度にかかわらず、基部径が45mm（二尖弁は40mm）を超えて拡大している場合。

診断基準・精査の詳細

心エコーにおける経過観察の推奨間隔は以下の通りである。初回診断時や変化がある場合は間隔を短縮する。

病態・重症度	エコーフォロー間隔
軽症 AR	3～5年
中等症 AR	1～2年
重症 AR（左室径・機能正常）	6～12ヶ月
重症（初回、左室拡大、LVEF低下例）	3～6ヶ月
ARのない二尖弁	1～2年

治療法・具体的な処方例

1. 内科的治療（降圧管理）

慢性ARでは収縮期血圧を140mmHg未満にコントロールする。ACE阻害薬やARBは、大動脈基部拡大を伴うタイプにおいて、その進行を抑制する可能性があり推奨される。

【具体的な処方例】

ACE阻害薬 / ARB
- エナラプリル：2.5～5mg/日（1日1回）より開始
- カンデサルタン：4～8mg/日（1日1回）
Ca拮抗薬（カルシウム拮抗薬）
- アムロジピン：2.5～5mg/日（1日1回）

2. 外科的治療（手術適応）

**有症状の重症AR：**全例が適応。
**無症状の重症AR：**LVEF ≤ 50%、または左室拡大（LVDd ＞ 65mm または LVDs ＞ 50mm ※日本人では45mm考慮）を認める場合。
**大動脈基部疾患：**ARの程度にかかわらず、上行大動脈径が拡大（50-55mm以上など、背景疾患による）している場合。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

**β遮断薬のジレンマ：**徐脈になると拡張期が長くなり、1拍あたりの逆流量が増えて左室負荷が悪化する恐れがある。高血圧合併ARで安易にβ遮断薬を選択するのは避けるべきだが、大動脈解離や大動脈瘤を伴う場合は、壁応力抑制のために使用が必須となる。
**感染性心内膜炎の失念：**ARは感染性心内膜炎（IE）の合併リスクが高い。不明熱があるAR患者では必ずIEを疑い、血液培養と経食道心エコーを検討する。

予後・患者説明のポイント

慢性ARは左室が徐々に拡大して代償するため、本人が気づかないうちに病状が進行しやすい。「自覚症状がない＝病気が軽い」ではないことを強調する。
歯科治療時などの抜歯における抗菌薬予防投与については、近年のガイドライン（ハイリスク群に限定）に基づき個別に指導する。

参考文献

弁膜症治療のガイドライン（2020年改訂版）
弁膜症の内服治療（日本内科学会雑誌 105:199-205, 2016）
J Am Coll Cardiol 54: 452-457, 2009.（ARにおけるβ遮断薬の影響）

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