大動脈瘤｜症状・検査/診断・治療

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 診断の要： 画像検査（CT、エコー）での形態評価。最大短径が基準となる。
• 内科的管理： 130/80mmHg未満の厳格な降圧と、強力な禁煙指導が二大原則。
• 手術適応（腹部）： 最大短径が男性55mm以上・女性50mm以上、嚢状瘤、または半年で5mm以上の拡大（大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2020）。
• 手術適応（胸部）： 部位によるが概ね55〜60mm以上。嚢状瘤は径が小さくても早期に検討。
• 低侵襲治療： 解剖学的条件が合えば、ステントグラフト内挿術（EVAR/TEVAR）が広く行われる。

概要・疫学

大動脈瘤は、大動脈径が正常の1.5倍（胸部で45mm、腹部で30mm）を超えて拡大した状態、または壁の一部が局所的に突出した状態を指し、発生部位により胸部大動脈瘤（TAA）と腹部大動脈瘤（AAA）に大別される。
動脈硬化を基盤とすることが多く、高齢、男性、喫煙、高血圧、家族歴などがリスク因子である。患者は脂質異常症などの動脈硬化危険因子を合併していることが多い。
多くは無症状で経過するが、破裂すれば極めて予後不良であり（AAA破裂例は救急搬送されても8割以上が救命不能）、適切な径の管理と内科的治療、そして適切なタイミングでの外科的介入が重要となる。

症状・身体所見

多くは無症状だが、瘤が巨大化すると周囲組織の圧迫症状を呈することがある。

• 胸部： 嗄声（反回神経麻痺）、嚥下困難、胸痛・背部痛。
• 腹部： 腹部拍動性腫瘤の触知（診察室で簡便に行えるスクリーニング手段）。
• 破裂時： 出血部位に応じた激しい胸痛・背部痛・腹痛・腰痛とともに、出血性ショックに陥る。

初期検査・鑑別診断

初期検査：

• 腹部超音波検査： AAAのスクリーニングおよび経過観察に有用。40mm未満の小径瘤はエコーでフォローしてよい（CTより径を過小評価しやすい点に注意）。65歳以上の男性、65歳以上の喫煙女性、第一度近親者にAAAの家族歴がある人ではスクリーニングを積極的に考慮する。
• 造影CT： 診断と治療方針決定の基本となる検査。瘤の正確な径（中心線に直交する断面で計測）、範囲、分枝との関係、壁在血栓の有無を評価し、手術計画を立てる。
• 単純CT： 造影早期相とあわせて撮像するのが基本。壁の石灰化や、切迫破裂を疑わせる壁在血栓内の高濃度域の評価に有用。

鑑別診断：

• 大動脈解離： 内膜フラップ・偽腔の有無をCTで確認する。
• 炎症性大動脈瘤： AAAの3〜10%。瘤壁・瘤周囲の著明な肥厚が特徴で、腹痛・腰痛・腹部不快感、体重減少、赤沈亢進・CRP高値を伴いやすい。疑えば血清IgG4を測定する。
• 感染性大動脈瘤： 発熱や背部痛、炎症反応高値を伴い、急速に拡大する場合は強く疑う。破裂のリスクが高い。

専門医へのコンサル基準

• 腹部大動脈瘤：径40mm以上（経過観察の強化または手術検討のため）。
• 胸部大動脈瘤：径45〜50mm以上。
• 瘤の形態が「嚢状（のうじょう）」または「一部が突出している」場合（径が小さくても破裂リスクが高い）。
• 経過観察中に半年間で5mm以上の急速な拡大を認める場合。
• 瘤に関連すると思われる疼痛を伴う場合（切迫破裂の疑い：緊急コンサル）。

診断基準・精査の詳細

ガイドラインでは、以下の閾値を超えた場合に外科的治療（人工血管置換術やステントグラフト術）を推奨している。

• 腹部大動脈瘤： 男性55mm以上、女性50mm以上。嚢状瘤は紡錘状瘤より小さい径でも検討し（PQ1では目安として最大横径45mm以上）、半年で5mm以上の拡大があれば侵襲的治療を考慮する。
• 上行大動脈瘤： 55mm以上（遺伝性大動脈疾患がない場合。二尖弁でも解離の危険因子や併施する開心術がなければ55mm以上。Marfan症候群では45〜50mm以上、Loeys-Dietz症候群では40mm以上）。
• 弓部大動脈瘤： 55mm以上。
• 下行・胸腹部大動脈瘤： 60mm以上（遺伝性大動脈疾患がない場合）。

また、解剖学的条件（アクセス血管の太さ、瘤のネックの長さ・角度など）を評価し、開腹・開胸手術か、より低侵襲なステントグラフト治療（EVAR/TEVAR）かを選択する。

診断・治療のフローチャート

腹部大動脈瘤（AAA)

胸部大動脈瘤（TAA)

• きっかけ： 胸部X線像での大動脈陰影の拡大、または他疾患の精査中などの偶発的な発見 → CTで評価する。
• 侵襲的治療を検討： ①最大短径55mm以上、②嚢状瘤、③半年で5mm以上の瘤径拡大、のいずれかを満たす場合（Marfan症候群に合併したTAAは45mm以上で考慮）。
• 満たさない場合： 禁煙指導、血圧管理（130/80mmHg未満）、心血管疾患の一次予防、CTによる定期的なサーベイランス（45mm未満は1年ごと、45〜55mm未満は3〜6ヶ月ごと）。

治療法・具体的な処方例

1. 内科的治療（瘤拡大・破裂の予防と心血管リスクの低減）

血圧管理： 130/80mmHg未満を目標とする（AAAではエビデンスのある目標値はないが、TAAと同様に130/80mmHg未満が望ましいとされる）。
AAA：どの薬物療法でも瘤の拡大を抑制したという明確なエビデンスはなく、特定の第一選択薬はない。β遮断薬やACE阻害薬/ARBもAAAの拡大抑制効果は示されておらず、併存疾患（心不全、冠動脈疾患など）に応じて選択する。Ca拮抗薬には、有意差はないものの拡大を抑制する傾向を示した報告がある。
TAA：ガイドラインはβ遮断薬による降圧を第一選択とし、不十分なら他の降圧薬を追加するとしている。ただし根拠の多くはMarfan症候群の研究で、動脈硬化性TAAに当てはまるかは明らかでない。

脂質管理： AAA患者ではスタチン投与が推奨される（瘤の拡大・破裂を抑制する可能性と、心血管イベントの抑制効果が報告されている）。LDL-Cの目標は、大動脈瘤のみなら120mg/dL未満、冠動脈疾患を合併すれば100mg/dL未満、家族性高コレステロール血症・急性冠症候群の既往・糖尿病のいずれかがあれば70mg/dL未満。

禁煙： 喫煙は瘤の拡大・破裂の重大な危険因子であり、禁煙で拡大のリスクが低下するため、最優先の介入項目である。

2. 外科的治療

• 人工血管置換術： 瘤を直接切除し、人工血管で置換する。長期成績に優れ、AAAでは10年以上の予後が期待される症例で優先される。
• ステントグラフト内挿術（EVAR/TEVAR）： 血管内から人工血管を留置。周術期の成績が良好で、外科手術のリスクが高い症例に特に有用（下行大動脈瘤ではTEVARが第一選択になりつつある）。術後はエンドリーク（漏れ）などの監視のため、生涯にわたる画像フォローが必要。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

「糖尿病は瘤に保護的？」の落とし穴： 疫学データ上、糖尿病を合併したAAAは瘤の拡大が緩徐な傾向にあるが、これを理由に血糖管理を緩めて良いわけではない。糖尿病があると術後の心筋梗塞や感染などの合併症が増え、冠動脈疾患の合併も多いことを考慮すれば、標準的な糖尿病管理は必須である。

「径だけを見ない」： 紡錘状（全体的な膨らみ）ではなく、嚢状（ポコっと飛び出している）の瘤は、紡錘状瘤の適応径に達していなくても破裂しやすい。ガイドラインは、嚢状瘤の治療適応径として「紡錘状瘤の適応径−10mm」（AAAで45mm以上、TAAで50mm以上）を一つの目安として示している（AAAの項では、嚢状瘤は瘤径にかかわらず手術を検討するとしている）。画像報告書の「Saccular（嚢状）」という記載を見逃さないこと。

予後・患者説明のポイント

「現在は無症状ですが、ある日突然破裂すると命に関わる病気です」と、病態の沈黙性と危険性を十分に説明する。径が小さい段階では「拡大や破裂を防ぐために、血圧を130/80未満に保つことと、絶対にタバコをやめることが治療の柱です」と伝え、患者自身の参加を促す。手術適応に近づいた際は、低侵襲な治療選択肢があることも含め、心臓血管外科専門医による評価の重要性を伝える。

参考文献

• 日本循環器学会/日本心臓血管外科学会/日本胸部外科学会/日本血管外科学会：2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/07/JCS2020_Ogino.pdf
• ミカルディス錠 添付文書（KEGG MEDICUS）. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00068665
• アムロジン錠 添付文書（KEGG MEDICUS）. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00058775
• クレストール錠 添付文書（KEGG MEDICUS）. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066114

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