高血圧｜二次性高血圧の鑑別や生活指導、降圧薬の選択
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血圧の目標値
日本高血圧学会「高血圧管理・治療ガイドライン2025」（JSH2025）では、降圧目標が年齢・病態・合併症の有無にかかわらず原則として統一された。
| 診察室血圧 (mmHg) | 家庭血圧 (mmHg) | |
|---|---|---|
| 降圧目標 | ＜130/80 | ＜125/75 |
以前のガイドライン（JSH2019・高血圧診療ガイド2020）では、75歳以上は140/90mmHg未満など年齢や病態で目標が分かれていたが、JSH2025で一本化された。
ただし、75歳以上の高齢者でフレイルや要介護などに該当する患者は特殊事例として、健康・機能状態に応じた降圧指針が別に示されている（健康・機能状態の低下した65〜74歳もこれに準じる）。
| カテゴリー | 状態 | 降圧目標・方針 |
|---|---|---|
| 1 | 自力で外来通院でき、ADLが保たれている | ＜130/80mmHg（非高齢者と同様） |
| 2 | 外来通院に介助が必要（手段的ADLが低下） | 収縮期＜140mmHg。合併症などにより＜130mmHgとするかは個別に判断。収縮期＜120mmHgで降圧薬の減量を考慮 |
| 3 | 外来通院が困難（基本的ADLが低下、要介護） | 収縮期＜150mmHg。それ以上の降圧は合併症などにより個別に判断するが、収縮期＜120mmHgへの降圧は避ける。収縮期＜120mmHgで降圧薬の減量を考慮 |
| 4 | エンド・オブ・ライフ | 降圧の要否を個別に判断（目安は収縮期140〜160mmHg）。降圧薬の段階的な減量・中止を考慮し、未治療なら新たに治療しない |
高齢者では、ふらつき・転倒や腎機能の悪化などに注意しながら降圧の速さや程度を調整し、家庭血圧を重視して評価する。
二次性高血圧の除外
二次性高血圧は全高血圧患者の10％以上に認められ、特に原発性アルドステロン症は、高血圧患者のうちプライマリケア施設で3～12％、専門施設で5～29％とされる（原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021）。
難治性、若年発症や、以下所見を認める場合などは二次性高血圧の除外を行う。
| 二次性高血圧 | 症状・所見 | 検査 |
|---|---|---|
| 甲状腺機能亢進 | 頻脈、体重減少、発汗など | TSH、FT4 |
| 原発性アルドステロン症 | 低K血症、夜間多尿、副腎腫瘍 | レニン、アルドステロン(※1) |
| 腎血管性 | 全身性の動脈硬化、RAS系降圧薬で腎機能悪化 | 腎動脈エコー、造影CT |
| 褐色細胞腫 | 頻脈、血圧の変動、発汗、高血糖 | 随時尿中メタネフリン分画（メタネフリン、ノルメタネフリン）のいずれかが正常上限の3倍以上、または0.5mg/gCr（500ng/mg・Cr）以上で陽性。24時間蓄尿メタネフリン分画などで機能診断を行う（専門医への紹介を考慮） |
| Cushing症候群 | 中心性肥満、満月様顔貌、糖尿病、早期発症の骨粗鬆症 | 早朝血中ACTH・コルチゾール、一晩少量（1mg）デキサメタゾン抑制試験 |
| 睡眠時無呼吸症候群 | いびき、傾眠、肥満、早朝高血圧 | 簡易モニター（終夜SpO2など）でスクリーニングし、終夜睡眠ポリグラフ（PSG）で確定 |
(※1)PAC（血中アルドステロン濃度）、PRA（血中レニン活性）を測定し（採血は早朝空腹時の安静臥位後が望ましいが、スクリーニングでは随時座位でよい）、ARR（PAC(pg/mL)／PRA(ng/mL/h)比）を算出。CLEIA法では ARR≧200 かつ PAC≧60pg/mL でスクリーニング陽性。ARR 100〜200 かつ PAC≧60pg/mL も暫定的に陽性とする（原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021）。
生活習慣指導
食事療法
- 減塩 ：6g/日未満を目標。塩分早見表なども使用して指導。
- カリウム ：降圧作用が期待できる。K制限の必要なCKD患者以外では野菜・果物を勧める。果物は糖質に注意。
運動療法
- 有酸素運動 ：ややきついが会話しながらできる程度の中等度の強度で、定期的に行う。
- レジスタンス運動 ：有酸素運動に組み合わせると効果的。
ほか生活指導
- 減量 ：肥満患者では減量による降圧が期待できる。
- 節酒 ：飲酒は一時的に血圧が下がるが、長期的には高血圧をきたし、早朝高血圧などの要因となる。
- 禁煙 ：喫煙は血圧上昇や動脈硬化のリスクとなる。加熱式タバコを含めて禁煙を勧める。
降圧薬
JSH2025では、早期に薬物治療を開始し、目標に届かなければ速やかにステップアップすることを重視している。降圧の過程や達成後も、過降圧には注意する。
降圧薬の選択
JSH2025で、治療開始時から使う主要降圧薬は次の5種類とされた（診断基準は診察室140/90mmHg以上・家庭135/85mmHg以上で変わらない）。
- Ca拮抗薬（長時間作用型ジヒドロピリジン系）
- ACE阻害薬
- ARB
- 利尿薬（サイアザイド系・サイアザイド類似薬）
- β遮断薬（αβ遮断薬を含む。ビソプロロール・カルベジロールの使用が推奨される）
治療は3つのステップで進める。
- STEP1： 主要降圧薬のいずれかを、積極的適応などを考慮して単剤で開始する（75歳以上の高齢者やeGFR 30mL/分/1.73m²未満の腎機能低下例では、一般的に通常用量の半量から開始する）。高リスクのⅠ度高血圧やⅡ・Ⅲ度高血圧では、降圧目標との差などを総合的に判断し、STEP2の2剤併用から始めてもよい。
- STEP2： 目標に届かなければ、主要降圧薬を2剤併用する。病態に応じてARNI（サクビトリルバルサルタン）やMR拮抗薬も追加する。
- STEP3： それでも届かなければ3剤を併用する。サイアザイド系利尿薬が入っていなければ追加を検討する。それでも効果がなければ専門医への紹介を考える。
ACE阻害薬とARNIの併用は禁忌。
降圧薬開始時点で、適切な血圧にするために降圧薬を増やしていくこと、数種類を組み合わせる可能性が高いこと、などを話しておくとその後の調整がしやすい。
合併症がある場合は、各薬の「積極的適応」を参考に選ぶ（JSH2025の「主要降圧薬の積極的適応」より）。
| 病態 | Ca拮抗薬(※3) | ARB/ACE阻害薬 | サイアザイド系利尿薬 | β遮断薬 |
|---|---|---|---|---|
| 脳血管障害 | ● | ● | ● | |
| 左室肥大 | ● | ● | ||
| 狭心症 | ● | ●(※2) | ||
| 心筋梗塞後 | ● | ● | ||
| LVEFの低下した心不全 | ●(※1) | ●(※1) | ||
| 蛋白尿・微量アルブミン尿を有するCKD | ● | |||
| 体液貯留 | ● | |||
| 大動脈解離・胸部大動脈瘤 | ● |
(※1) 少量から開始し、注意深く漸増する。
(※2) 冠攣縮には注意する。
(※3) 長時間作用型ジヒドロピリジン系。ジルチアゼムは主要降圧薬に含まれないが、狭心症などではSTEP1から使ってよい。
LVEFの低下した心不全では、2025年改訂版心不全診療ガイドラインの基本となる4種類の薬（ACE阻害薬・ARB・ARNI、β遮断薬、MR拮抗薬、SGLT2阻害薬）を中心に、うっ血があれば利尿薬を用いる。
カルシウム拮抗薬
使いやすい薬剤で頻用される。
アムロジピン（アムロジン®︎ノルバスク®︎）
2.5mg1T1×朝食後
ARB
糸球体血圧を下げるので蛋白尿症例で蛋白尿減少や、CKD患者で腎保護に働くが、効きすぎて糸球体血圧が下がりすぎると逆に腎機能を悪化させる可能性もあるので、そういう患者では少量で開始しCre値の変動を見ながら増量すること。
妊婦（妊娠している可能性のある女性を含む）では禁忌 。授乳婦は禁忌ではないが、テルミサルタンの添付文書では授乳しないことが望ましいとされる。
テルミサルタン（ミカルディス®︎）
20mg1T1×朝食後
ACE阻害薬
ARBに類似。
副作用に空咳が有名。空咳を利用して誤嚥性肺炎の防止目的に使用することもある。
エナラプリル（レニベース®︎）
5mg1T1×朝食後
利尿薬
Na再吸収を抑制、利尿して降圧。腎機能に応じて以下を使い分ける。
減塩が困難な症例や、浮腫などをきたした症例に有用。
夏場の脱水には注意。
eGFR30mL/分/1.73m2以上：サイアザイド系
eGFR30mL/分/1.73m2未満：ループ利尿薬
サイアザイド系
トリクロルメチアジド（フルイトラン®︎）
1mg1T1×朝食後
ループ利尿薬
フロセミド（ラシックス®︎）
40mg1T1×朝食後
β遮断薬
心収縮力と心拍数をへらして降圧。
突然中止すると狭心症の悪化や心筋梗塞を起こすことがあるので、中止の際は徐々に行う。
開始する時も徐々に増量する。特に慢性心不全患者では極少量から開始すること。
ビソプロロールフマル酸塩（メインテート®︎）
2.5mg1T1×朝食後
※慢性心不全では0.625mgで開始。
降圧薬の調整
降圧薬は同じ薬を増量するよりも他の薬を併用する方が降圧効果は高い。ただしJSH2025では、サイアザイド系利尿薬以外の薬は原則として通常用量までの増量を図るとされている。
患者は薬の数が増えることに抵抗感があることが多く、合剤を積極的に使用する。
また、血圧が冬に上がり、夏に下がる傾向の患者もおり、季節に応じて調整することもある。
参考文献
- 日本高血圧学会 高血圧管理・治療ガイドライン2025（学会ページ）
- 日本内分泌学会 褐色細胞腫・パラガングリオーマ診療ガイドライン2018
- 日本内分泌学会 原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021
- 阿部雅紀. 高血圧管理・治療ガイドライン2025. 日大医誌 2025;84(6):257-261.
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