急性肝不全の定義
まず、急性肝不全の定義を明示しておく。
"正常肝ないし肝予備能が正常と考えられる肝に肝障害が生じ，初発症状出現から 8 週以内に，高度の 肝機能障害に基づいてプロトロンビン時間が 40%以下ないしは INR 値 1.5 以上を示すものを「急性肝不全」と診断する。"
厚生労働省「難治性の肝・胆道疾患に関する研究」班:2015 年改訂版から引用
急性肝不全は、慢性肝炎や肝硬変の増悪を含まないことに注意が必要。
＜急性肝不全に含まれるもの＞
- B型肝炎無症候性キャリアの急性増悪
- 自己免疫性疾患だが、肝障害発症前の肝機能が明らかに低下していない場合
- 先行する慢性肝疾患が肥満やアルコールによる脂肪肝（アルコールが直接の肝障害の原因でない場合）で、発症前の肝予備能に明らかな低下がない場合
- 薬物中毒、循環不全、妊娠脂肪肝、代謝異常など
＜急性肝不全に含まれないもの＞
- アルコール性肝炎など、上記でないもの
急性肝不全の分類
- 非昏睡型：肝性脳症がない～昏睡度I度
- 昏睡型：昏睡II度以上の肝性脳症
さらに、「昏睡型」は初発症状出現から昏睡II度以上の肝性脳症が出現するまでの期間が 10 日以内の「急性型」と、11 日以降 56 日 以内の「亜急性型」に分類される。
遅発性肝不全
プロトロンビン時間が 40%以下ないしは INR 値 1.5 以上で、初発症状ないし肝障害が出現してから 8 週以降 24 週以内に昏睡II度以上の脳症を発現する症例は「遅発性肝不全」と診断し、「急性肝不全」の類縁疾患として扱う。
非アセトアミノフェン中毒の急性肝不全とN-アセチルシステイン（NAC）
N-アセチルシステイン（NAC）は、アセトアミノフェン中毒に対しての解毒作用があり、以前からアセトアミノフェン中毒の急性肝不全に対して使用されてきた。
ほかにも、NACには、抗酸化作用や抗炎症作用も指摘されている。
最近では、前向き試験のメタアナリシスにより、それ以外の急性肝不全に対しても有効性を示された。（Prz Gastroenterol. 2022;17(1):9-16. doi: 10.5114/pg.2021.107797.）
この報告では、NAC治療は移植を必要としない生存率を有意に改善し（55.1％対28.1％；リスク比= 0.56；95％CI：0.33-0.94）、入院期間が短縮されたが（標準偏差（SMD）= -1.62；95％CI：-1.84～-1.40、p < 0.001）、全体的な生存率は改善しなかった（71％対59.8％；リスク比= 0.73；95％CI：0.48-1.09）。
アメリカの急性肝不全ガイドラインでNACは強い推奨に
2023年には米国の急性肝不全ガイドラインで、
"In patients with non-APAP ALF, we suggest the initiation of IV NAC. GRADE recommendation: strong, moderate quality of evidence."
Acute Liver Failure Guidelines：The American Journal of Gastroenterology 118(7):p 1128-1153, July 2023.
（非アセトアミノフェン中毒の急性肝不全の患者に対して、N-アセチルシステインの投与を推奨する。強い推奨、中等度のエビデンス）と示された。
アセトアミノフェン中毒による急性肝不全にはNAC早期投与
もちろん、アセトアミノフェン中毒による急性肝不全に対してのNACは変わらず有効であり、早期投与がアメリカのガイドラインでも推奨されている。
急性肝不全とNAC
日本でNACを使用する場合は、アセチルシステインの保険適応が"アセトアミノフェン過量摂取時の解毒"のみであり、それ以外に対しては適応外使用になることには注意が必要である。
また、今回の内容は急性肝不全についてである。
慢性肝炎の急性増悪などは病態が違うため、記事冒頭の急性肝不全の定義にしっかりと照らし合わせた上で今回の記事を参考にしていただきたい。
