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脂肪性肝疾患SLD（脂肪肝）｜MASH/MASLDの鑑別,フォロー・治療

最終更新日：

目次
  1. 脂肪性肝疾患 診療ダイジェスト
  2. 脂肪性肝疾患の用語
  3. 脂肪性肝疾患の診断
  4. NAFLD/NASH進行のリスク因子
  5. 脂肪性肝疾患のフォローアップ
  6. 脂肪性肝疾患の治療
  7. 参考文献

脂肪性肝疾患 診療ダイジェスト

  1. 血液検査等で脂肪肝以外の肝障害を除外
  2. NAFLとNASHを鑑別（血小板、FIB-4 index、線維化マーカー、エラストグラフィ、肝生検など）
  3. 減量や基礎疾患の治療などをおこなう

脂肪性肝疾患の用語

脂肪性肝疾患はもともと脂肪肝と言われていたが、2023年6月に欧州肝臓学会、米国肝臓学会、ラテンアメリカ肝疾患研究協会が合同で声明を出して名称を変更した。日本消化器病学会・日本肝臓学会もこれに賛同し、2024年8月に日本語病名を決定した。以下、元の名称と一緒に記載する。

SLD（脂肪性肝疾患）＝MASLD（≒旧NAFLD）＋MetALD＋ALD＋特定成因SLD＋成因不明SLD

MASLD（≒NAFLD）＝脂肪化のみ（≒旧NAFL）＋MASH（≒旧NASH）

SLD(Steatotic Liver Disease)：脂肪性肝疾患
脂肪化をきたす肝疾患の総称。MASLD、MetALD、ALDなどを含む。
MASLD(Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease): 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患
NAFLDに代わる名称。脂肪肝に加えて、5つの心代謝リスク因子のうち1つ以上があり、他の原因がないもの。
このうち脂肪化のみのもの（旧NAFL）は病態がほとんど進行しない（一部は緩徐に線維化が進行する）
MASH （Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis): 代謝機能障害関連脂肪肝炎
NASHに代わる名称。MASLDのうち脂肪肝炎を伴うもの。
進行性で肝硬変や肝癌の発症母地にもなる

NAFLD(Non-alcoholic fatty liver disease)：非アルコール性脂肪性肝疾患
NAFL(Non-alcoholic fatty liver)： 非アルコール性脂肪肝
NASH(Non-alcoholic steatohepatitis)：非アルコール性脂肪肝炎

アルコール性の肝炎も記載しておく。

ALD(Alcohol Associated Liver Disease) : アルコール関連肝疾患
MetALD(MASLD and increased alcohol intake): 代謝機能障害アルコール関連肝疾患
MASLDの基準を満たし、飲酒量が多い群（女性140〜350g/週、男性210〜420g/週）。MASLDとALDの重なりにあたり、MASLDとは別のカテゴリーとされる

その他、Specific Aetiology SLD：特定成因脂肪性肝疾患、Cryptogenic SLD：成因不明脂肪性肝疾患（代謝リスク因子も他の原因もないもの）。

脂肪性肝疾患の診断

①慢性肝障害を起こす他の原因を除外：

鑑別疾患：
アルコール、ウイルス（HBV、HCV)、AIH、PBC、Wilson病、ヘモクロマトーシス、成人型Still病、薬剤性、悪性疾患など

血液検査：
HBs抗原、HCV抗体、抗核抗体、抗ミトコンドリア抗体、銅、フェリチンなど

画像検査：
腹部エコーなど

②脂肪化のみ（NAFL）とMASHの鑑別

脂肪化のみ（NAFL）／MASH鑑別のgold standardは肝生検だが脂肪肝ぜんぶに行うのは現実的でないので、

F3以上の高度線維化が疑われる例（FIB-4 2.67以上の高リスク）では肝生検またはエラストグラフィが推奨され、中間域（1.30〜2.67）では考慮する。

線維化の評価は血小板数 やFIB-4 index などが簡便。

複数くみあわせて総合的に判断すること。

線維化の評価は一回だけではなく、進行していないか時系列で評価する。

血小板での評価

慢性C型肝炎における血小板数と線維化・年間肝癌発癌率の目安は以下のとおり（脂肪肝の数値ではない）。

線維化ステージ血小板数年間肝癌発癌率
F0 線維化なし20万以上F0〜F1で0.5%
F1 軽度線維化15～18万（同上）
F2 中等度線維化13～15万1.5%
F3 高度線維化10～13万5%
F4 肝硬変10万以下7.9%

（年間肝癌発癌率は無治療のC型慢性肝炎の国内コホート〔Yoshida H, et al. Ann Intern Med 1999;131:174-81〕でF0〜F1 0.5%、F4 7.9%）

一方、脂肪肝（NAFLD）では、血小板数15.3万/μLをカットオフとすると肝硬変（F4）を感度80.5%、特異度88.8%で診断できた と国内多施設研究で報告されている（Yoneda M, et al:J Gastroenterol. 2011;46(11): 1300-6.）。F3のカットオフは19.2万/μLであった。

FIB-4 indexでの線維化評価

AST,ALT,血小板数,年齢で計算し肝臓の線維化を予測する指標。

FIB-4 indexの計算はコチラ
→肝臓検査.com( https://kanzo-kensa.com/examination/calc/)

→低値：1.30未満、中間値：1.30〜2.67、高値：2.67以上

計算式に年齢が含まれるため、年齢によって診断能が変わることに注意する。

NAFIC scoreでNASH（MASH)の可能性で判断

NAFIC scoreを使用するとNASH（MASH)の可能性を判断できる。

１点：フェリチン≧200ng/mL（女性）or≧300ng/mL（男性）
１点：空腹時インスリン≧10μU/mL
２点：４型コラーゲン7S≧5.0ng/mL

合計点数が２点以上はNASHの可能性が高く（開発時の検討でAUROC 0.851、検証群で0.782）、肝生検を検討する。

線維化マーカーについて

ヒアルロン酸、Ⅳ型コラーゲン7s、M2BPGi（Mac-2 binding protein糖鎖修飾異性体）など。

ヒアルロン酸は炎症、年齢、食事などで上昇し不安定。

Ⅳ型コラーゲン7s、M2BPGiのどちらかを。同時に測定しても主たるもの1つしか保険算定できない。

Ⅳ型コラーゲン7s（148点）：
F1以下の線維化カットオフ値6ng/mL（脂肪肝、慢性B・C型肝炎共通）

M2BPGi（194点）：
NASH肝硬変のカットオフ値1.460COI（C型肝硬変では3.0COI）

NAFLD/NASH進行のリスク因子

  • ４５歳以上
  • 肥満
  • AST/ALT比＞１
  • 血小板低値
  • インスリン抵抗性
  • 高中性脂肪血症
  • 血清フェリチン高値
  • ヒアルロン酸および４型コラーゲン高値

脂肪性肝疾患のフォローアップ

線維化の進行度に応じてフォロー間隔を検討する（NAFLD/NASH診療ガイドライン2020のフローチャート）。

肝硬変→6ヵ月毎の超音波検査と腫瘍マーカーで肝細胞癌のサーベイランス

男性でF2以上、女性でF3以上→6〜12ヵ月毎の超音波検査を考慮

F0〜1→生活習慣の改善を指導し、エラストグラフィは1年後に再評価を考慮。FIB-4 index低値（線維化低リスク）なら血液検査・線維化評価を1〜2年毎

脂肪性肝疾患の治療

①肥満あり

食事・運動療法により7％以上の減量をめざす（7〜10%以上の減量で肝組織の改善、10%以上の減量で線維化の改善が報告されている）。

摂取エネルギー量 ：
標準体重×２５～３０ｋｃａｌ/kg/日が目安。
脂質、果糖類、アルコールを減らす。

運動療法 ：
３０－６０分、週３ー４回の有酸素運動が推奨。レジスタンス運動も有効。

②2型糖尿病あり（インスリン抵抗性）

チアゾリジン系（ピオグリタゾン）：
肝線維化の改善あるが、心不全、体重増加あり（心不全・心不全既往は禁忌）。NAFLD/NASHへの保険適用はない（2型糖尿病の適応で使用）。

ビグアナイド系：
発癌抑制の可能性はあるが、NAFLD/NASHの肝機能や組織像の改善のエビデンスは乏しい。

SGLT2-i、GLP1ｱﾅﾛｸﾞ：
糖尿病合併例で肝機能・肝組織の改善が報告され、投与が提案されている（NAFLD/NASHへの保険適用はない）。
ただしセマグルチド2.4mg（ウゴービ®）は2026年6月に「肝硬変を伴わないMASH（中等度又は高度の線維化を有する場合に限る）」の適応が承認された（後述）。

インスリンやSU剤：
HCC発癌リスクを増加させることがある。

③脂質異常症

スタチン：心血管系イベントを抑制、肝機能改善。

ロスバスタチン（クレストール®）
2.5mg 1T1×夕食後

適応は高コレステロール血症・家族性高コレステロール血症（NAFLD/NASHへの適応はない）。添付文書では1日1回2.5mgより開始。急性肝炎、慢性肝炎の急性増悪、肝硬変、肝癌、黄疸の患者には禁忌。肝組織（線維化）の改善については一定の見解は得られていない。

④高血圧

ARB：肝機能、肝組織の改善。

オルメサルタン（オルメテック®）
10mg 1T1×朝食後

適応は高血圧症（NAFLD/NASHへの適応はない）。添付文書では10〜20mgを1日1回（1日5〜10mgから開始可、最大40mg）。

⑤抗酸化療法：ビタミンE

保険適応はないが、400IU/日投与で肝組織学的改善の報告があり、基礎疾患の治療に加えて適宜追加する。架橋線維化・肝硬変を伴うNASHでは、800IU/日を2年以上内服した群で無移植生存率の改善が後ろ向き研究で報告されている。長期投与で死亡率が増加したとする冠動脈疾患での報告もあり注意する。

トコフェロール酢酸エステル（ユベラ®錠50mg）
6T3×毎食後

適応外（NAFLD/NASH）。保険適応：1.ビタミンE欠乏症の予防及び治療 2.末梢循環障害（間歇性跛行症、動脈硬化症、静脈血栓症、血栓性静脈炎、糖尿病性網膜症、凍瘡、四肢冷感症） 3.過酸化脂質の増加防止。添付文書の用量は1回50〜100mgを1日2〜3回で、6T3×（300mg/日）はその上限で、上記の報告の用量（400IU/日、800IU/日）より少ない。

⑥ウルソ：

常用量（13〜15mg/kg/日）では肝機能・肝組織の改善効果なし。高用量（23〜28mg/kg/日など）では有用である可能性が残るが、日本では高用量は使用されていない。

⑦MASHに承認された薬剤：セマグルチド

本邦では2026年6月19日、セマグルチド（ウゴービ®皮下注）が「肝硬変を伴わない代謝機能障害関連脂肪肝炎（ただし、中等度又は高度の線維化を有する場合に限る）」の効能で承認された。MASLD診療ガイドライン2026（Annual Review版）の推奨草案では、肝硬変を伴わず中等度以上の線維化を有するMASHに対してセマグルチドの使用を推奨している（推奨の強さ：強、エビデンスレベルA）。

セマグルチド（ウゴービ®皮下注）
0.25mgから開始し週1回皮下注射。4週間の間隔で0.5mg→1.0mg→1.7mg→2.4mgと増量し、以降は2.4mgを週1回

対象は線維化ステージF2又はF3（NASH CRN分類）のMASH。肝生検が適切でない場合は非侵襲的検査（2つ以上の検査法で総合的に判定することが望ましい）で判定できる。食事療法・運動療法と併用する。肝疾患関連アウトカムの改善効果は検証されていない。

なお、THR-βアゴニストのレスメチロムは2024年に米国FDAでF2〜F3のMASHに承認されたが、本邦では未承認。

参考文献

  1. 日本消化器病学会・日本肝臓学会（編）. NAFLD/NASH診療ガイドライン2020（改訂第2版）. 南江堂, 2020. https://www.jsge.or.jp/committees/guideline/guideline/pdf/nafldnash2020.pdf
  2. 日本消化器病学会・日本肝臓学会（編）. MASLD診療ガイドライン2026（改訂第3版）Annual Review版（CQ6-1, FRQ6-5）. https://www.jsge.or.jp/committees/guideline/guideline/pdf/AR_masld260806.pdf
  3. 日本消化器病学会. 脂肪性肝疾患の日本語病名に関して（2024年8月22日）. https://www.jsge.or.jp/news/20240820-3/
  4. Rinella ME, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023;78(6):1966-1986. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000520
  5. Yoneda M, et al. Platelet count for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. J Gastroenterol. 2011;46(11):1300-6. https://doi.org/10.1007/s00535-011-0436-4
  6. Sumida Y, et al. A simple clinical scoring system using ferritin, fasting insulin, and type IV collagen 7S for predicting steatohepatitis in nonalcoholic fatty liver disease. J Gastroenterol. 2011;46(2):257-68. https://doi.org/10.1007/s00535-010-0305-6
  7. Vilar-Gomez E, et al. Vitamin E Improves Transplant-Free Survival and Hepatic Decompensation Among Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Advanced Fibrosis. Hepatology. 2020;71(2):495-509. https://doi.org/10.1002/hep.30368
  8. ウゴービ皮下注 添付文書. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00071704
  9. アクトスOD錠 添付文書. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00058750
  10. クレストール錠 添付文書. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066114
  11. オルメテックOD錠 添付文書. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066720
  12. ユベラ錠50mg 添付文書. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00069485
  13. 診療報酬点数表（令和8年度改定）D007 血液化学検査. https://knowlety.jp/ika/d007/
  14. Yoshida H, Shiratori Y, Moriyama M, et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular carcinoma: national surveillance program of cirrhotic and noncirrhotic patients with chronic hepatitis C in Japan. Ann Intern Med 1999;131(3):174-81. https://doi.org/10.7326/0003-4819-131-3-199908030-00003

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