脂肪肝診療ダイジェスト
①血液検査等で脂肪肝以外の肝障害を除外
②NAFLとNASHを鑑別（血小板、FIB-4 index、線維化マーカー、肝生検など）
③減量や基礎疾患の治療などをおこなう
脂肪肝の用語
NAFLD＝NAFL＋NASH
NAFLD：非アルコール性脂肪性肝疾患
NAFL：病態がほとんど進行しない
NASH：進行性で肝硬変や肝癌の発症母地にもなる
脂肪肝の診断
①慢性肝障害を起こす他の原因を除外：
鑑別疾患：
アルコール、ウイルス（HBV、HCV)、AIH、PBC、Wilson病、ヘマクロマトーシス、成人型Still病、薬剤性、悪性疾患など
血液検査：
HBs抗原、HCV抗体、抗核抗体、抗ミトコンドリア抗体、銅、フェリチンなど
画像検査：
腹部エコーなど
②NAFLとNASHの鑑別
NAFL／NASH鑑別のgold standardは肝生検だが脂肪肝ぜんぶに行うのは現実的でないので、
F3以上の高度線維化例や、線維化が進行する場合に肝生検を考慮する。
線維化の評価は血小板数やFIB-4 indexなどが簡便。
複数くみあわせて総合的に判断すること。
線維化の評価は一回だけではなく、進行していないか時系列で評価する。
血小板での評価
慢性C型肝炎における血小板数と線維化の相関は以下のとおりだが、
脂肪肝では血小板数15万未満だと8割が肝硬変になっていると国内多施設研究で報告されている（Yoneda M, et al:J Gastroenterol. 2011;46(11): 1300-6.）
| 血小板数 | 年間肝癌発癌率 | |
| F0 線維化なし | 20万以上 | 0% |
| F1 軽度線維化 | 15～18万 | 0.5% |
| F2 中等度線維化 | 13～15万 | 1.5% |
| F3 高度線維化 | 10～13万 | 5% |
| F4 肝硬変 | 10万以下 | 8% |
FIB-4 indexでの線維化評価
AST,ALT,血小板数,年齢で計算し肝臓の線維化を予測する指標。
FIB-4 indexの計算はコチラ
→肝臓検査.com( https://kanzo-kensa.com/examination/calc/)
→低値：1.3以下、中間値：1.3〜2.67、高値：2.67以上
NAFIC scoreでNASHの可能性で判断
１点：フェリチン≧200（女性）or≧300（男性）
１点：空腹時インスリン≧10μU/mL
２点：４型コラーゲン7S≧5.0ng/mL
合計点数が２点以上はNASHの感度60-97%、特異度87-94%とNASHの可能性高く肝生検を検討する。
線維化マーカーについて
ヒアルロン酸、Ⅳ型コラーゲン7s、M2BPGi（Mac-2 binding protein糖鎖修飾異性体）など。
ヒアルロン酸は炎症、年齢、食事などで上昇し不安定。
Ⅳ型コラーゲン7s、M2BPGiのどちらかを。1つずしか保険算定できない。
Ⅳ型コラーゲン7s（148点）：
F1以下の線維化カットオフ値6ng/mL（脂肪肝、慢性B・C型肝炎共通）
M2BPGi（194点）：
NASH肝硬変のカットオフ値1.460COI（C型肝硬変では3.0COI）
NAFLD/NASH進行のリスク因子
- ４５歳以上
- 肥満
- AST/ALT比＞１
- 血小板低値
- インスリン抵抗性
- 高中性脂肪血症
- 血清フェリチン高値
- ヒアルロン酸および４型コラーゲン高値
脂肪肝のフォローアップ
F3以上の高度線維化群：半年おきの画像検査と腫瘍マーカー
F2以下：1年ごと
脂肪肝の治療
①肥満あり
食事・運動療法により7％減量をめざす。
目標体重：
標準体重×２５～３０ｋｃａｌ/kg/日が目安。
脂質、果糖類、アルコールを減らす。
運動療法：
３０－６０分、週３ー４回の有酸素運動が推奨。レジスタンス運動も有効。
②2型糖尿病あり（インスリン抵抗性）
チアゾリジン系：
肝線維化の改善あるが、心不全、体重増加あり。
ビグアナイド系：
発癌抑制効果はあるが、NAFLD/NASHの肝機能や組織像の改善はない。
SGLT2-i、GLP1ｱﾅﾛｸﾞ：
有効性あり。
インスリンやSU剤：
HCC発癌リスクが増加させることがある。
③脂質異常症
スタチン：心血管系イベントを抑制、肝機能改善。
例）ロスバスタチン2.5mg1T1×夕食後
④高血圧
ARB：肝機能、肝組織の改善。
例）オルメサルタン10mg1T1×朝食後
⑤抗酸化療法：ビタミンE
保険適応はないが、400IU投与で肝組織学的改善、生命予後の改善効果あり、基礎疾患の治療に加えて適宜追加する。
例）トコフェロール酢酸エステル（ユベラ®︎） 6T3×毎食後
（保険適応：1.ビタミンE欠乏症の予防及び治療 2.末梢循環障害（間歇性跛行症、動脈硬化症、静脈血栓症、血栓性静脈炎、糖尿病性網膜症、凍瘡、四肢冷感症） 3.過酸化脂質の増加防止 ）
⑥ウルソ：
日本の投与量では効果なし（倍以上投与で効果アリの可能性）。
