食道カンジダの診断・重症度分類・治療法
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食道カンジダ症について
一般的には免疫力が低下し食道粘膜にカンジダが繁殖した状態である。
食道カンジダを認めた時は免疫抑制をきたす疾患（HIV感染症、糖尿病、白血病などの悪性腫瘍など）がないかを検討すること。
ステロイドなど免疫抑制の薬剤以外にも、H2ブロッカー、PPI、抗菌薬の使用などもリスクとされるが、健常者でもときどきみられる。なお、国内の大規模な内視鏡研究（約8万人のコホート、危険因子は約6,000例で解析）では、加齢、HIV感染、ステロイド使用（特に高用量）が独立した危険因子で、PPIの使用との有意な関連は認められなかった。
症状 ：
嚥下困難感、嚥下時痛、咽頭・胸部違和感、胸やけ、心窩部痛など。無症状のことも多い（国内の前向き研究では、軽症〈Kodsi分類Grade Ⅰ/Ⅱ〉の50%、重症〈Grade Ⅲ/Ⅳ〉の23%が消化器症状なし）。
食道カンジダの内視鏡所見/Kodsi分類
食道カンジダの診断は上部消化管内視鏡検査で行う。
| Grade | 内視鏡所見 |
|---|---|
| Grade Ⅰ | 2mm以下の白色栓が少数散在。粘膜充血を伴うが、浮腫や潰瘍なし。 |
| Grade Ⅱ | 2mm以上の白色栓が多数散在。粘膜充血、浮腫を伴うが、潰瘍なし。 |
| Grade Ⅲ | 線状に癒合し、塊化した白苔。粘膜充血や著明な潰瘍を伴う。 |
| Grade Ⅳ | Grade Ⅲの特徴を有し、粘膜の脆弱化や内腔の狭窄を呈することがある。 |
（日本医事新報, No.4802, p63より引用。原典はKodsi BE, et al. Gastroenterology 1976）
可能であれば、治療開始前にカンジダの部分から生検、培養してカンジダの種類を特定することが望ましい。
（カンジダの種類によって抗真菌薬の効きやすさが異なるため。たとえばアゾール系薬は C. glabrata、C. krusei に対しては他のカンジダ属より活性が低い）
なお、免疫不全患者で口腔カンジダ症と嚥下困難・嚥下痛を伴う場合などは、米国感染症学会（IDSA）ガイドラインでは内視鏡検査の前に抗真菌薬による診断的治療を行うことも妥当とされている。
食道カンジダ症の治療
明確な治療適応の指標はない。
有症状や、Kodsi分類のGrade Ⅱ 以上などが治療開始の目安になる。
IDSAガイドラインは食道カンジダ症には全身性抗真菌薬の投与が常に必要としているが、免疫正常者の無症候性食道カンジダ症では、抗真菌薬の投与の有無で消失率に差がなかった（79.6% vs 74.4%）との報告もある。
以下のいずれかを14-21 日間投与する（IDSAガイドライン）。
フルコナゾール（ジフルカン®）
1回200〜400mg×1日1回 経口投与
IDSAの第一選択。添付文書のカンジダ症の通常用量は1日50〜100mg（重症または難治性の真菌感染症では1日400mgまで増量できるとの記載がある）。腎機能障害（CCr 50mL/分以下）では減量する
フルコナゾール注（フルコナゾール静注液）
1回400mg×1日1回 静注
経口投与ができない場合（IDSA）。添付文書のカンジダ症の通常用量は1日50〜100mg（重症または難治性では1日400mgまで増量できるとの記載がある）。経口摂取が可能になれば経口フルコナゾール200〜400mg/日へ切り替えを検討する
カスポファンギン（カンサイダス®）
1回50mg×1日1回 点滴静注
経口投与ができない場合の選択肢（IDSAでは初日70mg、以後50mg/日）。用量は添付文書の食道カンジダ症の用法。キャンディン系はフルコナゾールより再発率が高いとされる
イトラコナゾール内用液1%
1回20mL（イトラコナゾールとして200mg）×1日1回 空腹時に経口投与
添付文書で食道カンジダ症の適応あり（内視鏡検査などで確定診断した後に投与する）。IDSAではフルコナゾール不応例の推奨薬に位置づけられている。カプセル剤とは生物学的に同等ではない
※国内では食道カンジダ症に適応をもつ薬剤として、ミコナゾールゲル（フロリードゲル経口用2%、1日200〜400mgを4回に分けて口に含んだ後に少量ずつ嚥下、原則14日間）もある。ワルファリンなど併用禁忌薬が多い点に注意する。
※フルコナゾール、イトラコナゾールなどのアゾール系薬は薬物相互作用が多く、併用薬を確認する。
※再発例には抑制維持療法としてフルコナゾール 1回 100-200mg 週 3 回の投与も検討する（IDSA。国内の添付文書にない用法）。
※HIV感染者には再発予防のため、抗レトロウイルス療法を行う。
※Grade Ⅰ など軽症例は自然軽快することが多い（上記の免疫正常者の無症候例では、無治療でも74.4%が経過観察中の内視鏡で消失）。一方、進行するとカンジダが血流に乗り播種性カンジダ症となる可能性も指摘されているため、基礎疾患などの重症化リスクを評価して治療方針を決める。
※Grade Ⅱ〜Ⅳでは出血や狭窄などの合併症を考慮する（重症〈Grade Ⅲ/Ⅳ〉では狭窄・出血・食道気管瘻をきたしうるとされる）。
参考文献
- Kodsi BE, Wickremesinghe C, Kozinn PJ, et al. Candida esophagitis: a prospective study of 27 cases. Gastroenterology 1976;71(5):715-719. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/964563/
- 西山直哉，山岸由佳．軽度食道カンジダ症に対する抗真菌薬の副作用と重症化リスクは？（質疑応答）．日本医事新報 No.4802. https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_3972
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62(4):e1-e50. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4725385/
- Takahashi Y, Nagata N, Shimbo T, et al. Long-Term Trends in Esophageal Candidiasis Prevalence and Associated Risk Factors with or without HIV Infection: Lessons from an Endoscopic Study of 80,219 Patients. PLoS One 2015;10(7):e0133589. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26208220/
- Asayama N, Nagata N, Shimbo T, et al. Relationship between clinical factors and severity of esophageal candidiasis according to Kodsi’s classification. Dis Esophagus 2014;27(3):214-219. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23826847/
- Min YW, Kim E, Son HJ, et al. Antifungal Treatment is Not Required for Immunocompetent Individuals With Asymptomatic Esophageal Candidiasis. Medicine (Baltimore) 2015;94(45):e1969. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4912264/
- ジフルカンカプセル 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00001295
- フルコナゾール静注液「F」 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00070165
- イトラコナゾール内用液1%「VTRS」 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00070352
- カンサイダス点滴静注用 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00060341
- フロリードゲル経口用2% 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00059753
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