脳梗塞｜分類・急性期/慢性期の各種治療

脳梗塞の分類

• 心原性脳塞栓：心房細動による心内血栓がとんで発症
• アテローム血栓性脳梗塞：頸動脈などのアテローム(粥状効果巣)から血栓がとんで発症
• ラクナ梗塞：脳内の微細な穿通枝が閉塞して発症

急性期の対応

全身状態、発症時間、麻痺などの神経所見を迅速に把握。
静脈ルートを確保し、MRI/CTで病巣を検索。
どの治療法で対応するか神経内科、脳神経外科にすぐ相談し早期に治療開始すること。

①静注血栓溶解療法（rt-PA静注療法）

発症から4.5時間以内に治療開始すること。
DWI/FLAIRミスマッチ（DWIでhighだがFLAIRでまだhighになっていない）場合は、発症4.5時間以内の可能性が高い。

例）アルテプラーゼ（グルトパ®︎,アクチバシン®︎）
0.6mg/kg（最大60mg）のうち、10％を急速投与（1～2分間）し、残りを1時間で静注

※rt-PAを投与する場合、収縮期185mmHgまあたは110mmHg以上の場合、降圧薬を静脈投与する。

②機械的血栓回収療法

大血管の閉塞で、発症6時間以内に行う。rt-PAへの反応を待たずに早期に行うことも増えている。

③抗血栓療法

a)心原性
梗塞巣が大きい場合、出血を合併することも多く、抗凝固療法の開始は慎重に検討。
開始する場合は48時間以内に開始を考慮。

例）ヘパリン10000～15000単位/日 (APTT 1.5～2倍を目標）

b)非心原性
いずれかを選択。

・48時間以内のラクナ梗塞を除く非心原性脳梗塞に。抗凝固薬。抗血小板薬も併用する。

例）アルガトロバン（ノバスタンHI®︎）
最初の2日間は1日60mgを24時間かけて、その後5日間は10mg 1日2回 1回3時間

・発症5日以内に開始。

例）オザグレルナトリウム（カタクロット®︎）80mg 1日2回 1回2時間

④そのほか

脳保護療法として、どの病型の脳梗塞でも発症24時間以内のに開始が推奨。期間は14日以内。

例）エダラボン（ラジカット®︎）30mg 1日2回 1回30分

抗脳浮腫療法として、頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳梗塞の場合考慮。

例）濃グリセリン（グリセオール®︎）200mL 1日2～3回 1回30～60分

慢性期の対応

①抗凝固薬

心原性で投与。
リウマチ性心臓病、拡張型心筋症、機械弁の患者にはワルファリンを。

例）ワーファリン PTｰINR2～3（70歳以上は1.6～2.6）を目標

非弁膜症性心房細動患者にはDOACかワルファリンを。
DOACは腎機能等で用量調整を。

例）エリキュース5mg 2T2×朝夕食後

②抗血小板薬

非心原性に。

例）アスピリン100mg1T1×朝食後

例）クロピドグレル（プラビックス®︎）50～75mg1T1×朝食後

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