結核性髄膜炎｜症状・診断・治療

概要

結核性髄膜炎は、結核菌（Mycobacterium tuberculosis）による髄膜の慢性炎症であり、主に肺結核からの血行性播種によって発症する。発症は亜急性の経過をたどることが多く、早期診断と治療が遅れると致死的な転帰をとることがある。特に免疫不全者では重篤化しやすいため、早期に抗結核薬を開始することが重要 である。

疫学

• わが国では結核の新規登録患者は年間約1.8万人
• 結核性髄膜炎は新規結核患者の約0.9%、肺外結核の約2.7%を占める
• 免疫不全者（HIV感染、糖尿病、免疫抑制薬使用者）に多い
• 高齢者、低栄養、喫煙者、慢性腎不全患者でのリスクが高い

感染経路

• 肺結核などの感染巣から血行性に播種
• くも膜下腔に結核菌が侵入し、慢性的な髄膜炎を引き起こす
• 脳底部での炎症が強く、脳神経障害や水頭症を合併しやすい

身体所見・症状

• 亜急性の発熱、頭痛、倦怠感、食欲低下
• 髄膜刺激症状（項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候）は不明瞭なことがある
• 進行すると意識障害、けいれん、片麻痺、脳神経麻痺（外転神経、動眼神経、顔面神経など）が出現
• 視力・聴力障害、嚥下障害、尿閉を伴うことがある

検査・診断

髄液検査

• 初圧の上昇
• 細胞数増多（10～1,000/μL）、単核球優位または混合型
• 髄液蛋白の増加（50～300mg/dL）
• 髄液糖の低下（血糖値の1/2以下）
• 髄液アデノシンデアミナーゼ（ADA）高値（15U/L以上で強く示唆）

細菌検査

• 髄液の抗酸菌塗抹（Ziehl-Neelsen染色）は陽性率が低い
• 髄液培養（小川培地）での結核菌同定が確定診断
• PCR法（nested PCR）による結核菌DNA検出は迅速診断に有用

血液検査

• 血沈亢進
• 白血球数の正常～軽度増加
• IGRA（クォンティフェロンTB検査、T-SPOT）が陽性

画像検査

• 頭部CT・MRIで脳底部の髄膜の造影効果、水頭症、脳梗塞、結核腫を確認
• 造影MRIで髄膜の異常な増強効果を認める

合併症

• 水頭症（脳脊髄液の流出障害）
• 脳底部の髄膜炎による多発性脳神経障害
• 脳梗塞（中大脳動脈領域に多い）
• 結核腫（脳内の結節性病変）
• 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）による低ナトリウム血症

治療法

抗結核薬の併用療法（標準治療）

結核性髄膜炎の治療では、多剤併用による長期間の抗結核療法 が必要。

初期治療（2か月間）

• イソニアジド（イスコチン®） 300～500mg/日
• リファンピシン（リファジン®） 450～600mg/日
• ピラジナミド（ピラマイド®） 1,500～2,000mg/日
• エタンブトール（エサンブトール®） 800～1,200mg/日

維持治療（9～12か月間）

• イソニアジド + リファンピシンを継続
• 治療期間は合計12か月間 （状況に応じて延長）

副腎皮質ステロイドの併用

• デキサメタゾン（デカドロン®） 0.3～0.4mg/kg/日（6週間かけて漸減）
• ステロイドは炎症を抑え、脳浮腫や神経障害のリスクを低減

支持療法

• 水頭症の合併時は脳室ドレナージやVPシャント
• けいれん発作に対して抗てんかん薬 を使用
• SIADHによる低ナトリウム血症に対し水制限と電解質補正

予後

• 治療開始が遅れると死亡率が30～50%と高い
• 脳神経障害、脳梗塞、水頭症などの後遺症が残ることが多い
• 早期診断と適切な治療により、予後は改善する

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