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脳神経

結核性髄膜炎|症状・診断・治療

概要

結核性髄膜炎は、結核菌(Mycobacterium tuberculosis)による髄膜の慢性炎症であり、主に肺結核からの血行性播種によって発症する。発症は亜急性の経過をたどることが多く、早期診断と治療が遅れると致死的な転帰をとることがある。特に免疫不全者では重篤化しやすいため、早期に抗結核薬を開始することが重要である。

疫学

  • わが国では結核の新規登録患者は年間約1.8万人
  • 結核性髄膜炎は新規結核患者の約0.9%、肺外結核の約2.7%を占める
  • 免疫不全者(HIV感染、糖尿病、免疫抑制薬使用者)に多い
  • 高齢者、低栄養、喫煙者、慢性腎不全患者でのリスクが高い

感染経路

  • 肺結核などの感染巣から血行性に播種
  • くも膜下腔に結核菌が侵入し、慢性的な髄膜炎を引き起こす
  • 脳底部での炎症が強く、脳神経障害や水頭症を合併しやすい

身体所見・症状

  • 亜急性の発熱、頭痛、倦怠感、食欲低下
  • 髄膜刺激症状(項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候)は不明瞭なことがある
  • 進行すると**意識障害、けいれん、片麻痺、脳神経麻痺(外転神経、動眼神経、顔面神経など)**が出現
  • 視力・聴力障害、嚥下障害、尿閉を伴うことがある
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検査・診断

髄液検査

  • 初圧の上昇
  • 細胞数増多(10~1,000/μL)、単核球優位または混合型
  • 髄液蛋白の増加(50~300mg/dL)
  • 髄液糖の低下(血糖値の1/2以下)
  • 髄液アデノシンデアミナーゼ(ADA)高値(15U/L以上で強く示唆)

細菌検査

  • 髄液の抗酸菌塗抹(Ziehl-Neelsen染色)は陽性率が低い
  • 髄液培養(小川培地)での結核菌同定が確定診断
  • PCR法(nested PCR)による結核菌DNA検出は迅速診断に有用

血液検査

  • 血沈亢進
  • 白血球数の正常~軽度増加
  • IGRA(クォンティフェロンTB検査、T-SPOT)が陽性

画像検査

  • 頭部CT・MRIで脳底部の髄膜の造影効果、水頭症、脳梗塞、結核腫を確認
  • 造影MRIで髄膜の異常な増強効果を認める

合併症

  • 水頭症(脳脊髄液の流出障害)
  • 脳底部の髄膜炎による多発性脳神経障害
  • 脳梗塞(中大脳動脈領域に多い)
  • 結核腫(脳内の結節性病変)
  • **抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)**による低ナトリウム血症
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治療法

抗結核薬の併用療法(標準治療)

結核性髄膜炎の治療では、多剤併用による長期間の抗結核療法が必要。

初期治療(2か月間)

  • イソニアジド(イスコチン®) 300~500mg/日
  • リファンピシン(リファジン®) 450~600mg/日
  • ピラジナミド(ピラマイド®) 1,500~2,000mg/日
  • エタンブトール(エサンブトール®) 800~1,200mg/日

維持治療(9~12か月間)

  • イソニアジド + リファンピシンを継続
  • 治療期間は合計12か月間(状況に応じて延長)

副腎皮質ステロイドの併用

  • デキサメタゾン(デカドロン®) 0.3~0.4mg/kg/日(6週間かけて漸減)
  • ステロイドは炎症を抑え、脳浮腫や神経障害のリスクを低減

支持療法

  • 水頭症の合併時は脳室ドレナージやVPシャント
  • けいれん発作に対して抗てんかん薬を使用
  • SIADHによる低ナトリウム血症に対し水制限と電解質補正

予後

  • 治療開始が遅れると死亡率が30~50%と高い
  • 脳神経障害、脳梗塞、水頭症などの後遺症が残ることが多い
  • 早期診断と適切な治療により、予後は改善する

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