結核性髄膜炎｜症状・診断・治療
概要
結核性髄膜炎は、結核菌（Mycobacterium tuberculosis）による髄膜の慢性炎症であり、主に肺結核からの血行性播種によって発症する。発症は亜急性の経過をたどることが多く、早期診断と治療が遅れると致死的な転帰をとることがある。特に免疫不全者では重篤化しやすいため、早期に抗結核薬を開始することが重要 である。
疫学
- わが国では結核の新規登録患者は年間約1.8万人
- 結核性髄膜炎は新規結核患者の約0.9%、肺外結核の約2.7%を占める
- 免疫不全者（HIV感染、糖尿病、免疫抑制薬使用者）に多い
- 高齢者、低栄養、喫煙者、慢性腎不全患者でのリスクが高い
感染経路
- 肺結核などの感染巣から血行性に播種
- くも膜下腔に結核菌が侵入し、慢性的な髄膜炎を引き起こす
- 脳底部での炎症が強く、脳神経障害や水頭症を合併しやすい
身体所見・症状
- 亜急性の発熱、頭痛、倦怠感、食欲低下
- 髄膜刺激症状（項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候）は不明瞭なことがある
- 進行すると**意識障害、けいれん、片麻痺、脳神経麻痺（外転神経、動眼神経、顔面神経など）**が出現
- 視力・聴力障害、嚥下障害、尿閉を伴うことがある
検査・診断
髄液検査
- 初圧の上昇
- 細胞数増多（10～1,000/μL）、単核球優位または混合型
- 髄液蛋白の増加（50～300mg/dL）
- 髄液糖の低下（血糖値の1/2以下）
- 髄液アデノシンデアミナーゼ（ADA）高値（15U/L以上で強く示唆）
細菌検査
- 髄液の抗酸菌塗抹（Ziehl-Neelsen染色）は陽性率が低い
- 髄液培養（小川培地）での結核菌同定が確定診断
- PCR法（nested PCR）による結核菌DNA検出は迅速診断に有用
血液検査
- 血沈亢進
- 白血球数の正常～軽度増加
- IGRA（クォンティフェロンTB検査、T-SPOT）が陽性
画像検査
- 頭部CT・MRIで脳底部の髄膜の造影効果、水頭症、脳梗塞、結核腫を確認
- 造影MRIで髄膜の異常な増強効果を認める
合併症
- 水頭症（脳脊髄液の流出障害）
- 脳底部の髄膜炎による多発性脳神経障害
- 脳梗塞（中大脳動脈領域に多い）
- 結核腫（脳内の結節性病変）
- **抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）**による低ナトリウム血症
治療法
抗結核薬の併用療法（標準治療）
結核性髄膜炎の治療では、多剤併用による長期間の抗結核療法 が必要。
初期治療（2か月間）
- イソニアジド（イスコチン®） 300～500mg/日
- リファンピシン（リファジン®） 450～600mg/日
- ピラジナミド（ピラマイド®） 1,500～2,000mg/日
- エタンブトール（エサンブトール®） 800～1,200mg/日
維持治療（9～12か月間）
- イソニアジド + リファンピシンを継続
- 治療期間は合計12か月間 （状況に応じて延長）
副腎皮質ステロイドの併用
- デキサメタゾン（デカドロン®） 0.3～0.4mg/kg/日（6週間かけて漸減）
- ステロイドは炎症を抑え、脳浮腫や神経障害のリスクを低減
支持療法
- 水頭症の合併時は脳室ドレナージやVPシャント
- けいれん発作に対して抗てんかん薬 を使用
- SIADHによる低ナトリウム血症に対し水制限と電解質補正
予後
- 治療開始が遅れると死亡率が30～50%と高い
- 脳神経障害、脳梗塞、水頭症などの後遺症が残ることが多い
- 早期診断と適切な治療により、予後は改善する
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|---|---|---|---|---|---|
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| 山形県 | 40 | 5 | 18 | 11 | 2 |
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| 栃木県 | 68 | 15 | 5 | 23 | 3 |
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| 福井県 | 28 | 3 | 4 | 3 | 1 |
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| 滋賀県 | 38 | 0 | 13 | 3 | 2 |
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| 大阪府 | 494 | 102 | 73 | 29 | 20 |
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| 宮崎県 | 58 | 4 | 4 | 6 | 2 |
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| 沖縄県 | 111 | 17 | 21 | 11 | 5 |
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