概要
細菌性髄膜炎は、細菌が髄膜およびくも膜下腔に感染し、急性の炎症を引き起こす疾患である。発症は急激であり、適切な治療が遅れると致死的な転帰をたどる可能性がある。髄液検査による迅速な診断と、経験的抗菌薬治療の即時開始が重要である。
疫学
- 年間発症頻度:日本では約1,500例
- 発症率の変化:ワクチン導入により、インフルエンザ菌b型や肺炎球菌による髄膜炎は減少したが、非ワクチン血清型の菌や耐性菌の増加が問題視されている
- 感染経路:血行性(菌血症からの播種)または近傍感染(副鼻腔炎や中耳炎からの波及)
主な起炎菌
- 新生児・乳児:B群溶血性レンサ球菌、大腸菌、リステリア菌
- 小児・若年成人:肺炎球菌、髄膜炎菌
- 成人・高齢者:肺炎球菌、リステリア菌
- 免疫不全者:緑膿菌、グラム陰性菌、結核菌
リスク因子
- 免疫不全(HIV、糖尿病、免疫抑制薬使用)
- 近傍感染(副鼻腔炎、中耳炎)
- 頭部外傷・手術歴
身体所見・症状
- 発熱、頭痛、意識障害、項部硬直を認める
- 典型的な三徴(発熱、項部硬直、意識障害)が揃うのは約半数
- 髄膜刺激徴候(Kernig徴候、Brudzinski徴候)
- 進行例ではけいれん、巣症状(片麻痺、失語)、ショック症状が出現
検査・診断
細菌性髄膜炎は急性発症の発熱、頭痛、髄膜刺激症状を認めた場合に疑う。診断は以下の検査によって確定される。
髄液検査
- 初圧の上昇
- 多形核球優位の細胞増多
- 髄液糖の低下(血糖比≦0.4)
- 髄液蛋白の増加
- 髄液グラム染色・培養での細菌の確認
血液検査
- 白血球増加、CRP上昇
- 血液培養で起炎菌が検出されることがある
画像検査
- 頭部CT/MRIで脳浮腫、脳梗塞、膿瘍の有無を確認
合併症
- 水頭症
- 脳浮腫・脳梗塞
- けいれん発作
- 難聴(特に肺炎球菌)
- 敗血症性ショック
治療法
細菌性髄膜炎では、発症から1時間以内に経験的抗菌薬治療を開始する。起炎菌が特定された後は、適切な抗菌薬に変更する。
経験的抗菌薬治療
免疫正常な成人(16~50歳)
- メロペネム(メロペン®)2g 8時間ごと 静注
または - セフトリアキソン(ロセフィン®)2g 12時間ごと 静注
- バンコマイシン(バンコマイシン®)500~750mg 6時間ごと 静注
50歳以上・免疫低下者
- アンピシリン(ビクシリン®)2g 4時間ごと 静注(リステリアを考慮)
- セフトリアキソン(ロセフィン®)2g 12時間ごと 静注
- バンコマイシン(バンコマイシン®)500~750mg 6時間ごと 静注
副腎皮質ステロイドの併用
- デキサメタゾン(デカドロン®)0.15mg/kg 6時間ごと 静注(4日間継続)
支持療法
- 水分・電解質管理
- 頭蓋内圧亢進対策(マンニトール、脳室ドレナージ)
- けいれん発作予防(フェニトインなど)
予後
- 適切な治療が遅れると死亡率が15~35%、後遺症率が10~30%
- 早期治療により予後が改善するため、迅速な対応が必須