細菌性髄膜炎｜症状・診断・治療

概要

細菌性髄膜炎は、細菌が髄膜およびくも膜下腔に感染し、急性の炎症を引き起こす疾患である。発症は急激であり、適切な治療が遅れると致死的な転帰をたどる可能性がある。髄液検査による迅速な診断と、経験的抗菌薬治療の即時開始が重要である。

疫学

• 年間発症頻度 ：日本では約1,500例
• 発症率の変化 ：ワクチン導入により、インフルエンザ菌b型や肺炎球菌による髄膜炎は減少したが、非ワクチン血清型の菌や耐性菌の増加が問題視されている
• 感染経路 ：血行性（菌血症からの播種）または近傍感染（副鼻腔炎や中耳炎からの波及）

主な起炎菌

• 新生児・乳児：B群溶血性レンサ球菌、大腸菌、リステリア菌
• 小児・若年成人：肺炎球菌、髄膜炎菌
• 成人・高齢者：肺炎球菌、リステリア菌
• 免疫不全者：緑膿菌、グラム陰性菌、結核菌

リスク因子

• 免疫不全（HIV、糖尿病、免疫抑制薬使用）
• 近傍感染（副鼻腔炎、中耳炎）
• 頭部外傷・手術歴

身体所見・症状

• 発熱、頭痛、意識障害、項部硬直を認める
• 典型的な三徴（発熱、項部硬直、意識障害）が揃うのは約半数
• 髄膜刺激徴候（Kernig徴候、Brudzinski徴候）
• 進行例ではけいれん、巣症状（片麻痺、失語）、ショック症状が出現

検査・診断

細菌性髄膜炎は急性発症の発熱、頭痛、髄膜刺激症状を認めた場合に疑う。診断は以下の検査によって確定される。

髄液検査

• 初圧の上昇
• 多形核球優位の細胞増多
• 髄液糖の低下（血糖比≦0.4）
• 髄液蛋白の増加
• 髄液グラム染色・培養での細菌の確認

血液検査

• 白血球増加、CRP上昇
• 血液培養で起炎菌が検出されることがある

画像検査

• 頭部CT/MRIで脳浮腫、脳梗塞、膿瘍の有無を確認

合併症

• 水頭症
• 脳浮腫・脳梗塞
• けいれん発作
• 難聴（特に肺炎球菌）
• 敗血症性ショック

治療法

細菌性髄膜炎では、発症から1時間以内に経験的抗菌薬治療 を開始する。起炎菌が特定された後は、適切な抗菌薬に変更する。

経験的抗菌薬治療

免疫正常な成人（16～50歳）

• メロペネム（メロペン®）2g 8時間ごと 静注
  または
• セフトリアキソン（ロセフィン®）2g 12時間ごと 静注
• バンコマイシン（バンコマイシン®）500～750mg 6時間ごと 静注

50歳以上・免疫低下者

• アンピシリン（ビクシリン®）2g 4時間ごと 静注（リステリアを考慮）
• セフトリアキソン（ロセフィン®）2g 12時間ごと 静注
• バンコマイシン（バンコマイシン®）500～750mg 6時間ごと 静注

副腎皮質ステロイドの併用

• デキサメタゾン（デカドロン®）0.15mg/kg 6時間ごと 静注（4日間継続）

支持療法

• 水分・電解質管理
• 頭蓋内圧亢進対策（マンニトール、脳室ドレナージ）
• けいれん発作予防（フェニトインなど）

予後

• 適切な治療が遅れると死亡率が15～35%、後遺症率が10～30%
• 早期治療により予後が改善するため、迅速な対応が必須

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