慢性B型肝炎｜症状・検査/診断・治療
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目次
HBs抗原が陽性のときの対応ダイジェスト
①肝胆道系酵素、血算などを評価
②HBe抗原・抗体、HBV DNAを測定しステージング
③治療適応を検討
④肝機能、HBV、HCCのチェックを定期的に行う
HBVキャリアの経過
| HBe抗原 | HBe抗体 | HBs抗原 | DNA(LC/mL) | |
|---|---|---|---|---|
| 無症候性ｷｬﾘｱ | ++ | - | +++ | 8~ |
| HBe抗原陽性慢性肝炎 | + | - | ++ | 6~10 |
| HBe抗原陰性慢性肝炎 | - | + | +~++ | 3~8 |
| 非活動性キャリア | - | + | + | ~4 |
| 回復期（寛解期） | - | + | - | - |
DNA量の単位はlog copies/mL（LC/mL）。現在のB型肝炎治療ガイドラインはIU/mL（LogIU/mL）で表記しており、2,000 IU/mLはTaqMan法で4.07 LC/mLに相当する。
※HBVキャリア：
HBs抗原が6ヵ月以上の間持続陽性（持続感染）
※乳幼児期に感染した持続感染者の約9割は、若年期にHBe抗原セロコンバージョンを起こして非活動性キャリアとなる。残りの約1割は慢性肝炎が続き、年率約2%で肝硬変へ移行する。HBs抗原消失（寛解期への移行）は年率約1%と少ない。
※セロコンバージョン：
HBe抗原(＋)HBe抗体(ー)→HBe抗原(ー)HBe抗体(＋)になること。セロコンバージョン後も10～20%はHBe抗原陰性のままHBVが再増殖して肝炎が再燃する（HBe抗原陰性慢性肝炎）。
※非活動性キャリア：
抗ウイルス治療なしの状態で、１年以上の観察期間のうち3回以上の血液検査で、HBe抗原陰性、ALT 30 U/L以下、HBV DNA 2,000 IU/mL（3.3 LogIU/mL）未満の3条件を全て満たすこと。病期進行や発癌のリスクは低く長期予後は良好だが、線維化進展例は発癌リスクが高いので、画像や血小板数で線維化が疑われれば肝生検か非侵襲的線維化評価を行う。また、免疫抑制剤の使用で再活性化リスクあり。
※回復期でもcccDNAが肝細胞核内に残るため、免疫抑制・化学療法などで再活性化（de novo B型肝炎）するリスクはゼロではない。
慢性B型肝炎の治療適応と治療法
基本的に、治療開始と終了時は肝臓専門医に紹介すべき。
治療開始前に一度genotypeも測定しておく。
治療対象
| ALT | HBV DNA | |
|---|---|---|
| 慢性肝炎 | 31 U/L以上 | 2,000 IU/mL（3.3 LogIU/mL）以上 |
| 肝硬変 | 問わない | 陽性 |
慢性肝炎ではHBe抗原の陽性・陰性を問わずこの基準を使う。肝硬変ではHBe抗原、ALT、HBV DNA量にかかわらず、HBV DNA陽性なら治療対象。
※上記を満たさなくても、HBV DNA陽性で中等度以上の線維化（F2以上）があれば治療対象。ALT 31 U/L以上かHBV DNA 2,000 IU/mL以上のどちらか一方だけを満たす例（indeterminate phase）は非活動性キャリアより発癌リスクが高く、線維化や肝細胞癌の家族歴などを評価したうえで治療を検討する。
※脂肪肝・薬剤・飲酒など、B型肝炎以外の原因によるALT上昇は抗ウイルス治療の対象にしない。
治療法
| 初回治療 | 再治療 | |
|---|---|---|
| 慢性肝炎 | ETV,TDF,TAF | ETV,TDF,TAF中止後の再燃時：①ETV,TDF,TAF ②Peg-IFN(IFN) |
| 慢性肝炎 | Peg-IFN(IFN) | IFNへの反応性(＋)の再燃時：①ETV,TDF,TAF ②Peg-IFN(IFN)／IFNへの反応性(ー)：ETV,TDF,TAF |
| 肝硬変 | ETV,TDF,TAF |
Peg-IFN:ペグインターフェロン, ETV: エンテカビル（バラクルード®︎）, TDF: テノホビルジソプロキシル（テノゼット®︎）, TAF: テノホビルアラフェナミド(ベムリディ®︎）
※初回治療は症例ごとの特性と希望で選ぶ。核酸アナログを使う場合はTAF、TDF、ETVが第一選択。Peg-IFNは、若年者や挙児希望者など核酸アナログの長期内服を避けたい症例で選択肢になる。
※腎機能障害、低P血症、骨減少症・骨粗鬆症がある場合は、腎・骨への負荷が比較的少ないETVかTAFを選ぶ。妊娠中は妊娠28週から少なくとも出産時までTAFかTDFの投与が推奨される。
※核酸アナログ中止後の再燃は、HBV DNA 100,000 IU/mL（5.0 LogIU/mL）以上またはALT 80 U/L以上なら再治療を考慮する。
※HBe抗原陽性の慢性肝炎はALT上昇時に年率7～16%で自然にHBe抗原が陰性化するので、線維化進展例でなく、劇症化の可能性がない場合は１年程自然経過をみてもよい（その後も上記基準を満たす場合は治療を検討する）。プロトロンビン時間延長やビリルビン上昇など劇症化の兆候があれば待機しない。
※Peg-IFNは週1回来院して皮下注射を行い、標準的な治療期間は48週間。期間限定の治療で、長期目標であるHBs抗原陰性化も得られ、治療が終了できるが、治療反応例はHBe抗原陽性の20～30%、陰性の20～40%と成功率は低く、副作用も多い。肝硬変には保険適用がなく、ガイドライン上は非代償性肝硬変には禁忌（添付文書上も対象は肝硬変を伴わない慢性活動性肝炎）。
※ETV,TDF,TAFは核酸アナログ製剤で経口内服で治療できる。短期的にHBV DNAも陰性化できるがHBs抗原陰性化はほぼできず、継続して内服が必要。中止基準を満たせば中止も検討できるが再燃に注意が必要。線維化進行例や肝硬変では中止は推奨されない。
肝機能、HBV、HCCの定期チェック
肝機能、HBV DNA定量、AFPやPIVKA-II、エコーを以下の間隔でチェック。
・無症候性キャリア：3～6ヶ月（HBV DNA・HBe抗原・ALT） ・非活動性キャリア(肝線維化なし)：6～12ヶ月
・無症候性・非活動性キャリア(肝線維化あり)：6ヶ月
・慢性肝炎：6ヵ月
・肝硬変：3～4ヵ月＋dynamic CT/MRI 6~12ヶ月（オプション）
慢性肝炎・肝硬変の間隔は肝癌診療ガイドライン2021年版のサーベイランスアルゴリズムによる。2025年版（肝細胞癌診療ガイドライン）が発行されているが、本文は未確認。
※経過観察のみの症例でも、40歳以上、男性、高ウイルス量、飲酒、肝細胞癌の家族歴、線維化進展・血小板低下、genotype Cなど発癌リスクの高い例では、定期的な画像検査で肝細胞癌のサーベイランスを行う。HBs抗原が消失した例でも発癌リスクは残る。核酸アナログ内服中もサーベイランスを続ける。
免疫抑制・化学療法を開始する際のB型肝炎対策
HBs抗原陽性例
HBe抗原/抗体、HBV-DNA測定し、核酸アナログ投与開始。免疫抑制・化学療法の開始前、できるだけ早期に始める（ウイルス量が多い例では、開始前にウイルス量を下げておくことが望ましい）。
HBs抗原陰性例
①HBs抗体・HBc抗体
どちらも陰性→終了
1つ以上陽性→②へ
※HBs抗体のみ陽性で、ワクチン接種歴が明らかな場合は終了で可。
②HBV DNA定量
20IU/mL（1.3LogIU/mL）以上→核酸アナログ投与
上記未満→③へ
③1～3ヶ月ごとにHBV DNA定量、AST・ALTをフォロー（治療内容を考慮して間隔・期間を検討する）
HBV DNA定量20IU/mL（1.3LogIU/mL）以上→核酸アナログ投与
上記未満→フォロー継続
1.0 LogIU/mL以上1.3 LogIU/mL未満の定量値は「増幅シグナル陽性」と同様に扱い、核酸アナログは開始しない（20 IU/mL未満陽性なら別の時点で再検査する）。リツキシマブ・オビヌツズマブ（±ステロイド）、フルダラビンを使う化学療法や造血幹細胞移植は高リスクで、治療中と終了後少なくとも12か月はHBV DNAを月1回測定する。ステロイド・免疫抑制薬などによる免疫抑制療法では、開始後と治療内容の変更後（中止を含む）少なくとも6か月は月1回測定が望ましい。
核酸アナログ
HBs抗原陽性例は肝臓専門医に開始時、終了時ともに相談。HBs抗原陽性例の投与終了は、B型慢性肝炎における核酸アナログ投与終了基準に従う。
HBs抗原陰性で核酸アナログ投与が必要な症例は、ETV,TDF,TAFのいずれかを開始（肝臓専門医への紹介が望ましい）。
化学療法等終了後、少なくとも12ヶ月間は継続すること。この期間中に、ALTが正常化していること（HBV以外の原因によるALT異常は除く）と、DNA陰性が持続していることを確認されれば、中止できる（肝臓専門医へ相談）。HBs抗原とHBコア関連抗原も持続陰性であることが望ましい。中止後も少なくとも12ヶ月間はHBV DNAを含めて経過観察し、20IU/mL以上になれば直ちに再開する。
ETV・TDF・TAFの添付文書上の効能・効果は「B型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたB型慢性肝疾患におけるB型肝炎ウイルスの増殖抑制」で、肝機能異常のない時点での予防投与は明記されていない。
B型肝炎ウイルスの母子感染について
HBs抗原陽性妊婦のうちHBe抗原陽性は約25%。出生児に予防処置をしない場合、HBe抗原陽性妊婦の児の80～90%がキャリア化する。HBe抗原陰性妊婦の児はキャリア化はほぼないが、約10%で一過性肝炎を起こす。
出生児に高抗体価HBs抗体含有免疫グロブリン（HBIG）とHBワクチン（複数回）を投与することでほとんど予防できる（保険診療）。現在の方式は、出生直後（12時間以内が望ましい）にHBIGとHBワクチンを同時に投与し、生後1か月と6か月にHBワクチンを追加する。生後9～12か月を目安にHBs抗原・HBs抗体を測定して予防の成否を確認する。
HBV DNA 200,000 IU/mL（5.3 LogIU/mL）以上の妊婦では、HBIGとワクチンを完遂しても母子感染のリスクが相対的に高いため、妊娠28週から少なくとも出産時までTDFかTAFの投与が推奨される。
TDF・TAFの添付文書上の効能・効果には、母子感染予防目的の投与は明記されていない。
キャリアの母親でも授乳制限は不要。
参考文献
- 日本肝臓学会 肝炎診療ガイドライン作成委員会 編．B型肝炎治療ガイドライン（第5版）．2026年6月．https://www.jsh.or.jp/lib/files/medical/guidelines/jsh_guidlines/B_v5_2608.pdf
- 日本肝臓学会．資料3 免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン．https://www.jsh.or.jp/lib/files/medical/guidelines/jsh_guidlines/B_document-3_v3.pdf
- 日本肝臓学会 編．肝癌診療ガイドライン 2021年版．https://www.jsh.or.jp/lib/files/medical/guidelines/jsh_guidlines/medical/guideline_jp_2021_v3.pdf （肝細胞癌診療ガイドライン2025年版は未確認）
- 日本小児科学会ほか．B型肝炎ウイルス母子感染予防のための新しい指針．2013年．https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/HBV20131218.pdf
- 日本産婦人科医会．妊婦のHBV・HCVキャリアに関する資料（産婦人科診療ガイドライン産科編2023を引用）．https://jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2025/02/63615436689a668fe7826eee241b51fc.pdf
- ペガシス皮下注 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00068045
- バラクルード錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00052162
- テノゼット錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00062717
- ベムリディ錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066590
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