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急性胆嚢炎｜症状・検査/診断・治療

最終更新日：

目次
  1. 急性胆嚢炎の診断基準
  2. 急性胆嚢炎の重症度
  3. 急性胆嚢炎の治療
  4. 参考文献

急性胆嚢炎の診断基準

TG18/TG13急性胆嚢炎診断基準（急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018）

A．局所の臨床徴候（いずれかあり）

  • A-1．Murphy徴候(*)
  • A-2．右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛

B．全身の炎症所見（いずれかあり）

  • B-1．発熱
  • B-2．CRP値の上昇
  • B-3．白血球数の上昇

C．急性胆嚢炎の特徴的画像所見()**

確診：A＋B＋C

疑診：A＋B

ただし、急性肝炎や他の急性腹症、慢性胆嚢炎が除外できるものとする。

(*)Murphy徴候：右季肋部を圧迫した状態で深吸気すると、痛みで息が止まる（TG18の定義：炎症のある胆嚢を検者の手で触知すると、痛みを訴えて呼吸を完全に行えない状態）。特異度は高いが感度は低く、これ単独では急性胆嚢炎の拾い上げは難しい。

(**)急性胆嚢炎の画像所見：

  • 超音波：胆嚢腫大（長軸径＞8cm、短軸径＞4cm）、胆嚢壁肥厚（＞4mm）、嵌頓胆嚢結石、デブリエコー、sonographic Murphy’s sign（プローブによる胆嚢圧迫での疼痛）、胆嚢周囲浸出液貯留、胆嚢壁sonolucent layer（hypoechoic layer）、不整な多層構造を呈する低エコー帯、ドプラシグナル
  • CT：胆嚢壁肥厚、胆嚢周囲浸出液貯留、胆嚢腫大、胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域
  • MRI：胆嚢結石、pericholecystic high signal、胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚

急性胆嚢炎の重症度

TG18/TG13急性胆嚢炎重症度判定基準

重症（Grade Ⅲ）：以下のいずれかを認める

  • 循環障害（ドパミン≧5μg/kg/min、もしくはノルアドレナリン使用）
  • 中枢神経障害（意識障害）
  • 呼吸機能障害（PaO2/FiO2比＜300）
  • 腎機能障害（乏尿、もしくはCr＞2.0mg/dL）
  • 肝機能障害（PT-INR＞1.5）
  • 血液凝固異常（血小板＜10万/mm3）

中等症（Grade Ⅱ）：以下のいずれかを認める

  • 白血球数＞18,000/mm3
  • 右季肋部の有痛性腫瘤触知
  • 症状出現後72時間以上の症状の持続
  • 顕著な局所炎症所見（壊疽性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）

軽症（Grade Ⅰ）：重症・中等症に該当しないもの

診断後ただちに重症度判定を行い、非手術的治療を選択した場合は24時間以内に2回目の判定を行い、以後も適宜繰り返す。

急性胆嚢炎の治療

抗菌薬

いずれの重症度でも抗菌薬は可及的速やかに開始する（敗血症性ショックでは1時間以内）。

中等症・重症では、抗菌薬投与前に血液培養を提出する（市中発症の軽症胆嚢炎では、全例での血液培養は推奨されていない）。胆嚢ドレナージや手術の際には胆汁培養も行い、結果に応じて抗菌薬を変更（de-escalation）する。

セフトリアキソン（ロセフィン®︎）
1回2g×1日1回

軽症～中等症。TG18では市中発症Grade Ⅰ・Ⅱの選択肢の一つ（必要に応じてメトロニダゾールを併用）。添付文書の成人用量は1日1〜2gを1回または2回に分けて投与（難治性・重症では1日4gまで、2回に分けて）。ESBL産生菌の拡大により、腸内細菌の耐性が多い薬剤にも挙げられている

タゾバクタム・ピペラシリン（ゾシン®︎）
1回4.5g×1日3回

中等症～重症。TG18では市中発症Grade Ⅱ・Ⅲおよび医療関連感染の選択肢。添付文書の胆嚢炎・胆管炎の用法どおり。腎機能障害では減量または投与間隔の延長が必要

ドリペネム（フィニバックス®︎）
1回0.5g×1日3回

重症。TG18では市中発症Grade Ⅲおよび医療関連感染の選択肢（カルバペネム系：イミペネム・シラスタチン、メロペネム、ドリペネム）。添付文書の通常量は1回0.25gを1日2〜3回で、1回0.5g×1日3回は重症・難治性感染症の用量（必要時は1回1.0g・1日3.0gまで）。Ccrに応じて減量する

投与期間の目安（TG18）：軽症・中等症で胆嚢摘出術を行った場合は術前・術中のみの投与でよく、術後は24時間以内に終了する（術中に穿孔、気腫性変化、壊疽を認めた場合は4〜7日間）。重症では感染源がコントロールされた後4〜7日間とする。

手術・ドレナージ

TG18では、CCI（Charlson併存疾患指数）とASA-PSで手術リスクを評価し、重症では臓器障害の種類（致死性／治療反応性）も加えて方針を決める。

軽症：
耐術であれば早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術。
耐術でなければ（CCI 6点以上またはASA-PS 3以上）抗菌薬投与と全身管理による保存的加療を優先し、改善後に腹腔鏡下胆嚢摘出術を考慮。
保存的加療で24時間以内に軽快しない場合は、胆嚢ドレナージや、耐術であれば腹腔鏡下胆嚢摘出術を検討する。

中等症：
急性胆嚢炎手術に熟練した内視鏡外科医がいる施設で、耐術であれば早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術（手術困難例では開腹移行を含めた危険回避手技を検討）。
耐術でなければ（CCI 6点以上またはASA-PS 3以上）保存的加療を行い、炎症の沈静化後に待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術を検討する。抗菌薬・全身管理が奏効しない場合は緊急または早期の胆嚢ドレナージを行う。

重症：
抗菌薬投与と臓器サポート（呼吸循環管理）を行う。致死性臓器障害（中枢神経障害、呼吸機能障害、黄疸〔T-Bil 2mg/dL以上〕）がなく、治療反応性臓器障害（循環障害、腎機能障害）が改善し、全身状態が良好（CCI 3点以下かつASA-PS 2以下）な場合に限り、集中治療と熟練した内視鏡外科医の手術が可能な高次施設で早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術を考慮する。
上記を満たさなければ緊急または早期の胆嚢ドレナージを行い、ドレナージ後に全身状態が良好となれば待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術を考慮する。

早期の胆嚢摘出術や胆嚢ドレナージ、集中治療を含めた全身管理ができない施設では、高次施設への速やかな搬送を検討する。

胆嚢炎の手術時期

発症から遅くとも1週間以内（可能であれば72時間以内）。

TG18では、耐術と判断すれば発症からの経過時間にこだわらず早期に手術を行うことを提案している（72時間を超えて1週間以内の早期手術でも待機手術より成績が劣らないため）。胆嚢ドレナージ後の手術時期については一定の見解は得られていない。

胆嚢ドレナージ

PTGBD（経皮経肝胆嚢ドレナージ）、PTGBA（経皮経肝胆嚢穿刺吸引）、ETGBD（内視鏡的経乳頭的胆嚢ドレナージ：ENGBD〔内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ〕、EGBS〔内視鏡的胆嚢ステント留置術〕）、EUS-GBD（超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ）があり、症例によって使い分けられる。

  • 手術リスクの高い急性胆嚢炎の標準的ドレナージ法はPTGBD（TG18、胆石症診療ガイドライン2021）。
  • PTGBAはカテーテルを留置しない簡便な方法だが、濃縮胆汁や膿性胆汁ではドレナージが不十分になる可能性がある。
  • 凝固異常、抗血栓薬内服例、腹水貯留例などでは、内視鏡に熟練した施設でETGBDを行うことが提案されている。ENGBDとEGBSはどちらを用いてもよい。
  • 治療内視鏡のエキスパートがいる施設では、ETGBDやEUS-GBDも考慮してよいとされる。

参考文献

  1. 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会（編）．TG18新基準掲載 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018（第3版）．医学図書出版, 2018（第Ⅳ章 表4、第Ⅵ章 診断基準・重症度判定基準・Q22、第Ⅶ章 表3・表4・表5・Q50・Q53、第Ⅸ章 Q60・Q61、第Ⅹ章 Q65・Q66・図8〜11・表7、第Ⅻ章 急性胆嚢炎診療バンドル）．Mindsガイドラインライブラリ https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00467/
  2. Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54. https://doi.org/10.1002/jhbp.515
  3. Gomi H, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:3-16. https://doi.org/10.1002/jhbp.518
  4. Okamoto K, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:55-72. https://doi.org/10.1002/jhbp.516
  5. Mori Y, et al. Tokyo Guidelines 2018: management strategies for gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:87-95. https://doi.org/10.1002/jhbp.504
  6. 日本消化器病学会（編）．胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）．南江堂, 2021（CQ3(1)-3、CQ3(1)-4）．https://www.jsge.or.jp/committees/guideline/guideline/pdf/tanseki_2021.pdf
  7. ロセフィン静注用 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00049429
  8. ゾシン静注用 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00055816
  9. フィニバックス点滴静注用 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00059816

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