急性腎障害の概要
急性腎障害（AKI）は、様々な原因により急激に腎機能が低下する症候群である。AKIは、急激な腎機能低下、尿毒症物質の蓄積、電解質異常、体液分布異常、貧血などを引き起こす。
AKIは、腎前性、腎性、腎後性に分類される。
- 腎前性AKI：腎血流量の低下が原因
- 腎性AKI：腎臓自体に原因がある
- 腎後性AKI：尿路閉塞が原因
集中治療室などで発症する腎障害では、軽度の腎機能低下や尿量減少も生命予後に影響するため、早期診断と治療が重要となる。
急性腎障害の疫学
AKIの一般人口における発症頻度は、国や地域、民族、医療設備により異なり、正確な数値を示すことは困難である。
2004～2012年の高所得国における入院患者を対象としたメタ解析では、AKIの発症率は全体で23.2％、成人21.6％、小児33.7％であった。
日本では、2008～2011年に東京の病院に入院した成人患者の11.0％にAKIが発症していたことが報告されている。
急性腎障害の身体所見・症状
AKIは血液検査で偶発的に発見されることが多く、特徴的な訴えは少ない。ただし、原因によっては以下のような症状が現れることがある。
- 腎前性AKI：悪心・嘔吐、下痢、体重減少、口渇感、脱水症状
- 急性糸球体腎炎：先行感染後の浮腫、高血圧、肉眼的血尿
- 急速進行性糸球体腎炎：発熱、関節痛、血痰・呼吸困難感
- 高齢者では、嘔吐、下痢、食事摂取量の減少、体重減少などが見られる場合がある。
身体診察では、以下の点に注意する。
- 体液量評価：体重変化、口腔内粘膜乾燥、腋窩乾燥、眼球陥凹、皮膚ツルゴールの低下、CRT（capillary refill time）の延長、浮腫
- その他：心雑音、皮膚所見、網状皮斑、blue toe
急性腎障害の検査・診断
診断基準
AKIの診断には、KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcomes）診断基準が国際的に広く用いられている。
KDIGO診断基準:
- 48時間以内の血清クレアチニン値が0.3mg/dL以上の上昇
- 7日以内の血清クレアチニン値が基礎値から1.5倍の上昇
- 尿量0.5mL/kg/時未満が6時間持続
検査項目
AKIの原因鑑別には、以下の検査項目が用いられる。
- 血液検査：血清クレアチニン（Cr）、血中尿素窒素（BUN）、血清カリウム（K）、血清リン（P）、血清カルシウム（Ca）、ヘモグロビン（Hb）、血液ガス
- 尿検査：尿定性、尿沈渣、尿中ナトリウム（Na）濃度、尿浸透圧、FENa、FEurea、尿中バイオマーカー（NAG、L-FABP、NGAL）
- 画像検査：超音波検査、CT
鑑別診断
AKIの原因を腎前性、腎性、腎後性に分けてアプローチする。
- 腎前性AKI：尿中Na濃度＜20mEq/L、FENa＜1％、FEUN＜35％、尿比重＞1.020、尿浸透圧＞500mOsm/kgH2O、BUN/Cr比＞20が多い。
- 腎性AKI：尿中Na濃度＞40mEq/L、FENa＞1％、FEUN＞55～65％、尿比重＜1.012、尿浸透圧＜350mOsm/kgH2O、BUN/Cr比＜10～15を呈することが多い。
- 腎後性AKI：超音波検査・CTで水腎症の有無を確認する。
薬剤性AKIの診断
薬剤性AKIは、以下の2点を満たす場合に診断する。
- 該当する薬剤の投与後に新たに発症した腎障害
- 該当薬剤の中止により腎障害の消失、進行の停止を認める
ただし、薬剤ごとに投与から発症までの期間が異なる、複数の被疑薬が存在する、緩徐に発症する、薬剤中止後も腎障害が遷延する、薬剤以外の臨床的誘因が重複して存在する、などの理由で薬剤性かどうかの判断が困難な場合もある。
急性腎障害の合併症
AKIは、以下の合併症を引き起こす可能性がある。
- 高カリウム血症
- 代謝性アシドーシス
- 肺水腫
- 尿毒症症状（食欲低下、悪心、心膜炎、意識障害など）
急性腎障害の治療法
AKIの治療は、原因の特定と除去が重要である。
- 腎前性AKI：輸液、昇圧薬、強心薬
- 腎後性AKI：尿路閉塞解除のための泌尿器科的処置
- 薬剤性AKI：被疑薬の減量・中止
薬物療法
AKIに特化した薬物治療は現在のところ存在しない。
利尿薬
体液過剰の是正目的で使用する。
ステロイド
薬剤性間質性腎炎など、アレルギー・免疫学的機序による腎障害で使用を考慮する。
プレドニゾロン（例：プレドニン®）錠 1回4～8錠（0.5～0.8mg/kg） 1日1回 朝食後
炭酸水素ナトリウム
メトトレキサート（MTX）投与時の腎障害予防に、尿のアルカリ化に使用。
炭酸水素ナトリウム（例：メイロン®）注（7％） 1回20mL＋1号液500mL 1回150～200mL/時で点滴静注
アセタゾラミド（例：ダイアモックス®）注 1回250mg＋生理食塩液 1回20mL 静注 1日2回
腎代替療法
AKIに対する腎代替療法として、血液透析、持続的血液ろ過透析、長時間低効率透析（SLED）が行われる。
以下の状態では、緊急透析が必要となる。
- 高度の酸塩基平衡異常
- 電解質異常（特に高カリウム血症による心電図異常）
- pH 7.2以下の代謝性アシドーシス
- 利尿薬抵抗性の体液過剰
- 尿毒症症状（食欲低下、悪心、心膜炎、意識障害など）
薬剤性AKIの治療
薬剤性AKIの治療は、原因薬剤の早期特定と減量・中止が基本である。
- NSAIDsによる腎障害：NSAIDsの早期中止と補液による腎血流の保持。
- アミノグリコシド系抗菌薬、バンコマイシンによる腎障害：TDM（therapeutic drug monitoring）による頻回のトラフ測定。
- ヨード造影剤による腎障害：造影剤使用量を可能な限り少なくし、造影剤使用前後の生理食塩液投与。
- 処方例：生理食塩液 1.0～3.0mL/kg/時で点滴静注 造影開始1～6時間前より開始し、造影終了後6～12時間を目安に投与
- 緊急症例では、重炭酸ナトリウム液を造影前1時間より3.0mL/kg/時、終了後6時間は1.0mL/kg/時で点滴静注
- シスプラチン投与時の腎障害：十分量の補液と利尿薬投与による尿量確保。
- 処方例：生理食塩液 1回2,000～2,500mL シスプラチン投与前4時間で点滴静注、1回1,000～1,500mL シスプラチン投与後4時間で点滴静注
- メトトレキサート（MTX）投与時の腎障害：尿のアルカリ化と十分な補液による尿量確保。
- 血管新生阻害薬投与時の腎障害：尿定性検査のモニタリングを行い、蛋白尿2＋以上を認めた場合には、尿蛋白定量を行い、2g/24時間あるいは2g/gCr以上で一時休薬の目安とする。
- 免疫チェックポイント阻害薬（ICI）投与時の腎障害：Grade 2以上の場合にはICIを一時
