発作性上室頻拍(PSVT)|症状・診断・治療

最終更新日：2026年10月9日

10秒サマリー

• 定義： 突然始まり突然終わる、QRS幅の狭い（narrow QRS）規則正しい頻拍。
• 主な原因： 房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）と、WPW症候群などの副伝導路を介する房室回帰性頻拍（AVRT）が代表的である。
• 急性期治療： 血行動態安定時は迷走神経刺激手技を試み、無効ならATP急速静注（保険適用外）。不安定時はカルディオバージョン。
• 根治治療： 再発予防が必要で患者が希望すれば、カテーテルアブレーションが第一選択（クラスI）。有効性は90%以上と高い。

概要・疫学

発作性上室頻拍（PSVT）は、心房や房室接合部を含むリエントリー回路を電気信号が旋回することで生じる。主な病型は、房室結節内の速伝導路と遅伝導路を介するAVNRTと、先天的な副伝導路（ケント束）を介するAVRT（WPW症候群など）であり、このほか心房頻拍（AT）なども鑑別に含まれる。

症状・身体所見

• 症状： 突然の動悸が主訴であり、「スイッチが入ったように始まり、止まる」のが典型。胸部違和感、不安感、冷や汗を伴うこともある。まれに失神に至ることもある。
• 血行動態： 頻拍中の血圧は多くの場合、一過性に低下したのち回復するが、時に血行動態が破綻する。慢性心不全など心機能が低下した患者では特に注意する。
• 身体所見： 脈は速く（心拍数100回/分以上）、規則正しく整である。

初期検査・鑑別診断

• 12誘導心電図： 発作時は、RR間隔600ms以内（心拍数100回/分以上）のnarrow QRS（QRS＜120ms）が規則正しく連続する。非発作時の心電図でデルタ波を認める場合は顕性WPW症候群と診断される。
• 鑑別疾患：心房細動（RR間隔が不整）、心房粗動、心房頻拍、洞性頻脈との鑑別を要する。ATP急速静注で房室結節伝導を一時的に抑制すると、心房頻拍や洞性頻脈ではP波が残るため鑑別に役立つ（保険適用外）。

専門医へのコンサル基準

• 頻回な発作により日常生活に支障があり、根治（アブレーション）を希望する場合。
• 発作に伴い、失神や心不全悪化などの重篤な血行動態の変化を呈する場合。
• 非発作時の心電図で、WPW症候群を疑うデルタ波が認められ、精査が必要な場合。

診断基準・精査の詳細

確定診断には心臓電気生理学的検査（EPS）が行われ、通常はアブレーションを前提として実施される。頻拍の誘発と心房・心室の興奮順序の解析により、AVNRT、WPW症候群などを基盤とするAVRT、ATのいずれかを特定し、アブレーションのターゲットを決定する。

治療法・具体的な処方例

1. 急性期停止治療（迷走神経刺激手技）

血行動態が安定している場合、第一選択として以下の手技を試みる（クラスI）。

• バルサルバ手技： 10〜30秒程度、息こらえ（怒責）を行う。怒責の直後に仰臥位にして下肢を他動的に挙上する「修正バルサルバ手技」は、標準法より停止率が高い（REVERT試験：洞調律復帰 43% vs 17%）。
• 頸動脈洞マッサージ： 頸動脈に血管雑音がないことを確認してから、右頸動脈洞に一定の圧を5〜10秒加え、無効なら左側を試みる。

2. 急性期停止治療（薬物・電気的治療）

• アデノシン三リン酸（ATP）急速静注（クラスI、保険適用外）： ATP（アデホス-Lコーワ注など）5〜10mgの急速静注で開始し、無効なら20mgまで増量して反復する。半減期が10秒以下と短いため、直ちに生理食塩水10〜20mLで後押しする。顔面潮紅・胸部不快感・頭痛が一過性に出ることをあらかじめ説明しておく。高用量では停止後の徐脈に注意。※気管支喘息の患者には使用しない（GLでは禁忌と記載）。※ATP注の添付文書上の効能にPSVTは含まれず、用法も「徐々に静注」であるため、PSVTへの急速静注は適応外使用となる。
• カルシウム拮抗薬静注（クラスIIa）： ATPが使えない、または停止後に再発する場合に用いる。ベラパミル（ワソラン静注）5mgを5分以上かけて徐々に静注、またはジルチアゼム（ヘルベッサー注射用）10mgを約3分かけて緩徐に静注する（いずれも添付文書上、発作性上室性頻拍・上室性頻脈性不整脈に適応あり）。心不全が疑われる例では血行動態を悪化させるため避ける。洞調律時に顕性WPW症候群を認める例では推奨度が下がる（IIb）。
• 上記が無効の場合： 房室結節に依存しない心房頻拍の可能性を考え、I群抗不整脈薬静注を考慮する（IIb）。
• カルディオバージョン（クラスI）： 血行動態が不安定な場合、または薬物治療に抵抗性の場合は、QRS同期下のカルディオバージョンを迷わず行う。

3. 慢性期管理（再発予防）

発作の持続が短く症状の軽い例では、再発予防は必ずしも必要ない。予防が必要な場合は、患者が希望すればカテーテルアブレーションが第一選択（クラスI）。アブレーションを希望しない例や不成功例で薬物による予防を行う。

• β遮断薬・非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（第一選択薬、クラスI）： ただし顕性WPW症候群（間欠性を含む）では勧められない（後述）。
  • プロプラノロール（インデラル）1日30mgから開始し、効果不十分なら60mg、90mgと漸増、1日3回分割（添付文書上「発作性頻拍の予防」に適応あり）。※気管支喘息には禁忌。ビソプロロール（メインテート）は添付文書上PSVTの適応がない。
  • ベラパミル（ワソラン）1回40〜80mg 1日3回（1日120〜240mg）。※重篤なうっ血性心不全には禁忌で、中等度以上の心機能低下例には使用しない（ジルチアゼムも同様）。
• 顕性WPW症候群、または上記が無効の場合： I群抗不整脈薬（プロカインアミド、ジソピラミド、シベンゾリン、アプリンジン、ピルシカイニドなど）を用いる（IIa）。ジソピラミド・シベンゾリン・ピルシカイニドなどは陰性変力作用があり、中等度以上の心機能低下例では用いない。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• Wide QRS頻拍との識別： QRS幅が広い場合、変行伝導を伴うPSVTと心室頻拍（VT）の鑑別は困難。また、WPW症候群に心房細動が合併し副伝導路を介して心室が頻回に応答する「偽性VT」の可能性もある。判別がつかない場合はVTを念頭に対応し、ベラパミルなど房室結節を抑制する薬剤の安易な投与は避ける。ガイドラインでも、逆方向性房室回帰頻拍によるwide QRSのPSVTでは、ATP・ベラパミル・ジルチアゼム・β遮断薬を避け、プロカインアミドなどのI群薬を用いるとされている。
• 顕性WPWでの房室結節抑制薬： 顕性WPW症候群では、頻拍中に心房細動へ移行すると副伝導路の伝導が促進され心室細動のリスクが高まるおそれがあるため、ベラパミル・ジルチアゼム・β遮断薬による再発予防は勧められない。ジゴキシンは禁忌。
• ATPの「追い」の技術： 半減期が極めて短いため、三方活栓を用いて生食で一気に押し込む「two-syringe technique」が有用である。ジピリダモール内服中の患者ではアデノシンの作用が増強されることがある（添付文書の併用注意）。

予後・患者説明のポイント

• 「一般に命に関わる不整脈ではなく、アブレーションで根治が期待できる」と伝え、安心感を与える。
• 特にWPW症候群が原因の場合、心房細動を合併すると稀に致死的な不整脈に移行する危険があるため、無症状であっても専門医受診を勧める。

参考文献

• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン（第4章 発作性上室頻拍）
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン（2.3 発作性上室頻拍）
• Appelboam A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:1747-1753.（DOI）
• 添付文書：アデホス-Lコーワ注、ワソラン静注5mg、ワソラン錠40mg、ヘルベッサー注射用、インデラル錠、メインテート錠

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