吸収不良症候群｜症状•診断•治療
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目次
吸収不良症候群とは
栄養の腸管吸収障害によりさまざまな症状を呈する症候群で、原因は多岐にわたる。
多くの吸収不良症候群は脂肪便を伴う。
吸収不良によって各種栄養素が不足し、様々な症状を呈する。
治療は原疾患の治療が原則である。
吸収不良症候群の原因
| 消化管手術 | 胃切除後（ビルロートII法など）、短腸症候群（腸管切除後） |
|---|---|
| 消化物質（消化酵素・胆汁酸）の不足 | 胆道閉塞・胆汁うっ滞、肝硬変、慢性膵炎・膵癌・膵切除後、ラクターゼ欠乏症 |
| 粘膜上皮障害 | クローン病、アミロイドーシス、セリアック病、Whipple病、放射線腸炎 |
| 輸送障害 | 乳び管閉塞（リンパ腫・結核など）、リンパ管拡張症、アジソン病 |
| その他 | 糖尿病・甲状腺機能低下症/甲状腺機能亢進症：運動異常、小腸内細菌異常増殖症（SIBO）、Zollinger-Ellison症候群：ガストリノーマによる十二指腸内の低pH |
吸収不良症候群の症状
下痢・脂肪便が代表的な症状で、脂肪の吸収障害により蒼白（灰白色）で光沢を帯びた量の多い便で、悪臭を有する。
低栄養・低蛋白血症により体重減少や浮腫、胸腹水がみられる。
以下に、微量元素やビタミンの欠乏による代表的な症状を示す。
ビタミン の欠乏
| ビタミンA | 夜盲症、眼球乾燥症など |
|---|---|
| ビタミンD | くる病、骨軟化症、骨粗鬆症など |
| ビタミンE | 溶血性貧血、神経障害（脊髄小脳失調など）など |
| ビタミンK | 出血傾向、新生児頭蓋内出血など |
| ビタミンC | 壊血病、易疲労感、うつ症状など |
| ビタミンB1 | 脚気（末梢神経障害、心不全）、Wernicke-Korsakoff症候群など |
| ビタミンB2 | 口唇炎、口角炎、舌炎、脂漏性皮膚炎など |
| ビタミンB6 | 脂漏性皮膚炎、貧血、舌炎、口角炎、末梢神経障害など |
| ビタミンB12 | 巨赤芽球性貧血、末梢神経障害、錯乱などの認知機能障害など |
ミネラル・微量元素 の欠乏
| カルシウム | 手足の攣縮（テタニー）、骨痛・病的骨折など |
|---|---|
| マグネシウム | 手足の攣縮（テタニー）、骨痛など |
| 鉄 | 小球性貧血、異食症、舌炎、口角炎など |
| 亜鉛 | 味覚障害、成長障害、性機能低下など |
| クロム | 耐糖能異常、体重減少、協調運動障害など |
| 銅 | 貧血（鉄補充に反応しない）、好中球減少、脊髄症・神経障害など |
| セレン | 筋肉痛・筋力低下、心筋症（克山病）など |
吸収不良症候群の検査・診断
吸収不良症候群の診断
確定した診断基準はないが、厚生省特定疾患消化吸収障害調査研究班の診断基準案では、消化吸収障害の診断基準として次の3項目が挙げられている。
症状：下痢、脂肪便、体重減少、るい痩、貧血、全身倦怠感、浮腫、消化管出血（潜出血を含む）などの臨床症状がみられることが多い
血液検査：血清総蛋白、血清アルブミン濃度、血清総コレステロール値、血清鉄などの栄養指標の低下を示すことが多い
消化吸収試験の異常：下記参照
血液検査やCTなど画像検査、内視鏡検査、便検査など行い、吸収不良症候群が疑われる場合は、以下のように検査がかなり難しいため可能な病院への紹介も検討が必要（便中脂肪定量は保険未収載、便SudanⅢ染色とBT-PABA試験は保険適用）。
血液検査
スクリーニングとして血算・赤血球指数、総蛋白・アルブミン、総コレステロール、フェリチン、ビタミンB12、葉酸、カルシウム、プロトロンビン時間などを測定する。
貧血：鉄欠乏性貧血による小球性貧血，ビタミンB12・葉酸欠乏による大球性貧血
各種電解質・ビタミン・微量元素の低下
ビタミンB12低値と葉酸高値が同時にみられる場合はSIBOを示唆する。
低栄養の程度の目安として、同研究班の消化吸収障害の治療方針（案）では、血清総蛋白 ≦ 6.0g/dL かつ 血清総コレステロール値 ≦ 120mg/dL の場合を高度の低栄養状態と判定している。ただし、吸収不良症候群と診断された症例でもこの水準に至らないものは少なくない。
糞便中脂肪定量
脂肪の吸収障害を確認する方法。
一定量の脂肪を含む食事を摂取し、72時間（3日間）蓄便して便中脂肪量を測定する。
本邦では日常脂肪摂取量40〜70g/日で糞便中脂肪排泄量5g/日以上を脂肪便と定義している（欧米では脂肪100g/日摂取下で7g/日超）。
糞便SudanⅢ（ズダンⅢ）染色
糞便をSudanⅢで染色し100倍率で検鏡する、簡便だが非定量的なスクリーニング検査。
正常では脂肪滴は通常1視野10個以内で、オレンジ色の比較的大きな脂肪滴が1視野（×100）に10個以上みられる場合を異常とする（正常範囲の基準は必ずしも一定していない）。繰り返し陽性であれば脂肪便の可能性が強く、糞便中脂肪の定量が必要である。
D-キシロース吸収試験
小腸粘膜の吸収能を調べる検査。D-キシロースは膵酵素による消化を必要としないため、粘膜疾患と膵疾患の鑑別に役立つ可能性があるが、内視鏡検査・画像検査の進歩により現在はほとんど用いられない。
＜方法（本邦の成書・総説の記載）＞
①早朝空腹時に排尿後、D-キシロース5gまたは25gを水250mLとともに服用し、直後ないし1時間後にさらに水250mLを飲用する。
②服用後5時間まで蓄尿し、尿中D-キシロース排泄量を測定する。
③正常排泄量は、5g法で1.5g（30％）以上、25g法で5～8g（20～32％）。これを下回れば異常とする。
25g投与では悪心・嘔吐・下痢・腹痛などの副作用がみられ、5g投与では軽度の吸収障害の診断には劣る。
＜方法（MSDマニュアルの記載）＞
①絶食後に施行。
②D-キシロース25gを水200～300mLに溶解して飲用後、5時間蓄尿（1時間後に採血）。
③5時間尿中排泄量4g未満、または1時間後の血清D-キシロース20mg/dL未満で吸収異常を示唆する。
いずれの方法でも、腎機能低下、浮腫・腹水、胃排出遅延、SIBOでは低値となりうる。
BT-PABA試験（PFD試験）
膵外分泌機能（膵酵素キモトリプシンの活性）を間接的に調べる検査で、本邦で日常臨床において施行可能な唯一の膵外分泌機能検査である。
服用後6時間の尿中PABA排泄率70％以下で膵外分泌機能低下と判定する（複数回の確認が望ましい）。軽度の膵外分泌機能障害の検出は困難である。
遊離したPABAは小腸で吸収され、肝で抱合された後に尿中へ排泄されるため、腎障害や蓄尿不完全、種々の薬剤の影響を受ける。
＜方法＞
消化酵素含有製剤、消炎酵素剤、利胆剤は検査3日前から中止。
①早朝空腹時に採尿。
②PFD内服液500mg（ベンチロミド）1瓶を200mL以上の水とともに服用し、約1時間後に約200mLの水を飲用、6時間蓄尿。
③服用後6時間までの総尿中のPABA排泄率（％）を求める。
尿中PABA排泄率（％）＝尿中PABA濃度×尿量（mL）／169.5×10³
（尿中PABA濃度はμg/dLで代入する。μg/mLで測定した場合は100倍してから代入する）
排泄率70％以下で異常と判定。
乳糖負荷試験
乳糖消化機能を評価する検査。
乳糖分解酵素であるラクターゼ欠乏があると牛乳などの乳糖をグルコースとガラクトースに分解できないため、乳糖負荷で血糖値の上昇が乏しい場合にラクターゼ欠乏が疑われる。
＜方法＞
①グルコース10gとガラクトース10gを200mLに溶解して飲用後、経時的（開始直前、30分後、60分後、120分後）に採血し血糖値を測定する。
②血糖値が上昇することを確認し、単糖類の吸収障害を除外する。
③乳糖20gを10％溶液（200mL）として飲用後、同様に経時的に採血し血糖値を測定する。
④血糖値の上昇が10mg/dL以下の場合に異常と判定し、ラクターゼ欠乏が疑われる（成書では、正常例は20mg/dL以上の血糖上昇を認めるとされる）。
⑤ラクターゼ製剤であるβ-ガラクトシダーゼ(アスペルギルス)（ガランターゼ®︎）3gを乳糖20gと併用して③を再度行い、血糖値の上昇が10mg/dL以上に改善されることを確認する。
なお、ラクターゼ欠乏症の確定には乳糖水素呼気試験も用いられる。
各種画像検査
腸管の炎症や、腹部臓器の異常が無いかを各種モダリティを用いて検査する。
上下部内視鏡検査（必要に応じて小腸生検）、腹部超音波検査・CT、消化管造影検査など。
また、小腸粘膜の観察も重要なため、上記検査で狭窄疑い所見がなければカプセル内視鏡検査も検討する。
他検査
便培養や寄生虫検査など下痢の原因がないかも確認すること。
吸収不良症候群の治療
原疾患が判明すれば、その治療を行うことが最も効果的であり、治療の基本である。
食事・栄養療法
以下のステップで栄養摂取を行い、腸管安静と栄養補充を行う。
開始ステップは状況に応じる。
低栄養状態が強い場合は、リフィーディング症候群にも気をつけること。
①経口摂取が困難なレベルであれば、中心静脈栄養を行う。
②経口摂取が可能になったらエレンタール®などの成分栄養剤から開始する。
エレンタール®配合内用剤
1P（80g）を水で300mLに溶解（300kcal/300mL）し、1日1～3回内服
添付文書の効能に「消化管特殊疾患時の栄養管理（消化不全症候群、膵疾患など）」「短腸症候群」を含む。添付文書では初期量は1日量の約1/8を約1/2濃度（0.5kcal/mL）で開始し、徐々に増量するとされている
③エレンタール® で問題なければ半消化態栄養剤を開始する。
例）ラコール®・エンシュア® などを少量から開始
④不耐症や原疾患に注意しつつ食事を開始。
ビタミンや微量元素で不足しているものがあれば適宜追加する。
中心静脈栄養を行うような状態では、マルチビタミンや微量元素の補充を忘れないこと。
以下、内服例を一部示す。
鉄：クエン酸第一鉄Na（フェロミア®）50mg
1回1錠×1日2回 朝夕食後（鉄として100mg/日）
適応：鉄欠乏性貧血
ビタミンB12：メコバラミン（メチコバール®）500μg
1回1錠×1日3回 毎食後（1,500μg/日）
メチコバール錠の適応は末梢性神経障害のみで、ビタミンB12欠乏症・巨赤芽球性貧血への内服は適応外。大量経口投与は内因子がなくても受動拡散で吸収されるが、重度の欠乏や神経症状がある場合は注射で補充する
ビタミンB12：メコバラミン（メチコバール®注射液）500μg
1回500μgを週3回 筋注または静注、約2か月後から維持療法として1～3か月に1回
適応：ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血、末梢性神経障害
葉酸：葉酸（フォリアミン®）5mg
1回1錠×1日3回 毎食後（15mg/日）
適応に吸収不全症候群（スプルーなど）を含む。悪性貧血（ビタミンB12欠乏）に単独投与すると血液所見は改善するが神経症状には無効で、診断を隠蔽しうるため、B12欠乏を除外するかB12製剤と併用する
亜鉛：酢酸亜鉛水和物（ノベルジン®）25mg
1回1錠×1日2回 朝夕食後（亜鉛として50mg/日）
適応：低亜鉛血症（食事等による亜鉛摂取で十分な効果が期待できない患者）。開始時・用量変更時に血清亜鉛濃度を確認する
吸収不良症候群の内服治療
原疾患の治療が基本。
慢性膵炎の様な消化酵素不足や吸収障害では、消化酵素薬の内服を検討する。脂肪便や体重減少がみられる膵外分泌機能不全では高力価膵消化酵素薬（パンクレリパーゼ）が推奨される。
上記検査等で不足を証明せずに試験的に投与したが効果がない場合などは、漫然と投与しないこと。
パンクレリパーゼ（リパクレオン®）150mgカプセル
1回4カプセル（600mg）×1日3回 毎食直後（1,800mg/日）
適応：膵外分泌機能不全における膵消化酵素の補充（非代償期の慢性膵炎、膵切除、膵嚢胞線維症等により脂肪便等を呈する患者）。患者の状態に応じて適宜増減
膵臓性消化酵素配合剤（ベリチーム®配合顆粒）
1回1g×1日3回 毎食後
適応：消化異常症状の改善（添付文書の通常量は1回0.4～1g）
ウルソデオキシコール酸（ウルソ®）100mg
1回2錠（200mg）×1日3回 毎食後（600mg/日）
利胆作用。適応：小腸切除後遺症・炎症性小腸疾患における消化不良、胆道系疾患および胆汁うっ滞を伴う肝疾患における利胆（いずれも添付文書の通常用量は成人1回50mg×1日3回、適宜増減で、600mg/日はこれを上回る）。完全胆道閉塞では禁忌
β-ガラクトシダーゼ（アスペルギルス）（ガランターゼ®散50%）
摂取乳糖量10gに対して1gを食餌とともに内服（症状に応じて増減）
適応：経管栄養食、経口流動食など摂取時の乳糖不耐により生ずる下痢などの改善
腸内細菌叢や下痢の改善目的に整腸剤の処方を検討する。
酪酸菌（ミヤBM®錠）
1回2錠×1日3回 毎食後
適応：腸内菌叢の異常による諸症状の改善
酪酸菌配合剤（ビオスリー®配合錠）
1回2錠×1日3回 毎食後
適応：腸内菌叢の異常による諸症状の改善
参考文献
- 吸収不良の概要．MSDマニュアル プロフェッショナル版．https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/01-消化管疾患/吸収不良症候群/吸収不良の概要
- 日本消化器病学会（編）．慢性膵炎診療ガイドライン2021（改訂第3版）．南江堂，2021．https://www.jsge.or.jp/committees/guideline/guideline/pdf/manseisuien_2021.pdf
- MSDマニュアル プロフェッショナル版 栄養障害（ビタミンの概要、ビタミンB2・B6・B12・C・D・E・K欠乏症、ミネラルの概要、銅・クロム・セレン欠乏症）．https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/09-栄養障害
- 膵外分泌機能検査用PFD内服液500mg 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00057409
- エレンタール配合内用剤 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00057258
- フェロミア錠50mg 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00054284
- メチコバール錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00053082
- メチコバール注射液500μg 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00012985
- フォリアミン錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00049042
- ノベルジン錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00069238
- リパクレオン 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00059741
- ベリチーム配合顆粒 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00057202
- ウルソ錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00050265
- ガランターゼ散50% 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00056603
- ミヤBM 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00060372
- ビオスリー 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066089
- 高橋恒男，武田弘明．吸収不良症候群と蛋白漏出性胃腸症 I.総論：吸収不良症候群の概念と栄養アセスメント．日本内科学会雑誌．1996；85(7)：1022-1028．https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika1913/85/7/85_7_1022/_article/-char/ja/
- 正宗研．吸収不良症候群と蛋白漏出性胃腸症 III.診断のための検査法 1.吸収試験，漏出試験．日本内科学会雑誌．1996；85(7)：1048-1053．https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika1913/85/7/85_7_1048/_pdf
- 福田能啓．吸収不良症候群．静脈経腸栄養．2012；27(1)：5-17．https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/27/1/27_1_5/_article/-char/ja/
- 岩切龍一，藤本一眞．消化・吸収機能評価．内科学 第10版（コトバンク収載）．https://kotobank.jp/word/消化・吸収機能評価-2098549
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