当院のESDやERCPの鎮静〜プロポフォールやソセゴン

最終更新日：2026年10月9日

当院のESDやERCPの鎮静

ESDやERCPのとき、みなさんの病院ではどんな鎮静をしていますか？

検査とちがってそれなりに時間がかかるので、ESDやERCPは多かれ少なかれ鎮静してると思いますが、施設によってやり方はさまざまだと思います。

どれが正解、というのもないとは思いますが、鎮静の大目標は以下の通りだと思います。

• 手技が安定して行える
• 安全に行える

この二つを同時に満たすには、ちょうどいい鎮静にする必要があり、意外と難しかったりします。

特に高齢者だと許容範囲が狭いので、少しでも薬が多いと一気に過鎮静になります。

今回は当院でいま行っている鎮静について説明したいと思います。

これが正解、というわけではないですが、参考にしていただければと思います。

なお、当院では麻酔科の医師がプロトコールを作ってくれているので、それに準じて鎮静しています。

保険上の注意： 日本消化器内視鏡学会の「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン（第2版）」（2020）によると、内視鏡で使われている鎮静薬のうち保険償還が可能なのはデクスメデトミジンだけで、ミダゾラムなどのベンゾジアゼピン系薬剤やプロポフォールは、内視鏡時の鎮静としては適応外使用です。以下の用量は当院のプロトコールであり、添付文書の用法・用量とは一致しない部分があります。

鎮痛が重要ーペンタゾシン

鎮静について、さっそくですが鎮痛について語りたいと思います。

それは、鎮静以上に鎮痛が手技施行のうえでは重要になってくるからです。

鎮静の深さは、鎮痛×鎮静 です。

鎮痛が不十分だと、痛みで体が動いて鎮静剤を追加したくなり、その結果、呼吸抑制や血圧低下を起こしやすくなる、というのが実感です。

上部消化管のESDやERCPでは咽頭刺激も強いし、ESDのときは筋層近くを切ると痛みがでることもあるし、ERCPではESTやバルーン拡張・採石などで痛みが生じやすいです。

鎮痛をかけておくことで、これらの刺激への反応が弱まり、安定して手技を行うことができます。

ガイドラインでも、ERCPでは鎮静薬に鎮痛薬を併用することが有用とされています（ランダム化比較試験で、併用群は痛みが少なく、偶発症は同等でした）。ESDなどその他の経口内視鏡でも「有用な場合もある」とされています。

ただし、オピオイド性鎮痛薬とベンゾジアゼピン系薬剤を併用すると呼吸抑制は相乗的に起こるので、「鎮痛薬なら安全」というわけではありません。当院では、まず鎮痛剤を投与し、状態に応じて鎮静剤を少しずつ調整するようにしています。

当院では使い慣れたペンタゾシン をメインで使用しています。ガイドラインでは、静注後15分以内に最大の鎮痛効果が得られるとされているので、先に7.5～15mgを静脈注射 することが多いです（ガイドラインの記載は15mg静注、追加も15mg静注）。

※ペンタゾシン（ソセゴン®）注の添付文書では、鎮痛の用法は1回15mgの筋注・皮下注で、静注は「麻酔前投薬および麻酔補助」（30～60mg）の用法として記載されています。また、胆道疾患のある患者では、大量投与でOddi氏筋を収縮させることがあると注意喚起されています（ERCPでは念頭に置く）。

鎮静ーミダゾラム・デクスメデトミジン・プロポフォール

そして肝心の鎮静剤は、内視鏡検査のときに鎮静希望の場合はミダゾラム を使用しています（内視鏡時の鎮静は適応外使用）。

大体2～2.5mg程度静注して、効果が乏しければ2分以上あけて0.5～1mg追加を繰り返します（最大5mg）。

参考までに、ガイドラインのミダゾラムの使用法は0.02～0.03mg/kgをできるだけ緩徐に静注、となっています。また、添付文書で唯一処置時の鎮静として承認されている歯科・口腔外科領域の用法は、初回1～2mgを緩徐に静注し、必要に応じて0.5～1mgを少なくとも2分以上の間隔をあけて追加、初回の目標鎮静レベルに至るまでの総量は5mgまで、です。高齢者や鎮痛薬を併用する場合は減量が必要です。

ESDやERCPの時は、確実な鎮静と、すぐに効果がきれるプロポフォール（ディプリバン®︎） を以前使用していましたが、処置中に管理をするのはやはり大変なため、最近では使用していません。

ESDや、ERCPでも30分以上かかりそうな時は、デクスメデトミジン（プレセデックス®）（DEX）を併用します。ペンタゾシン＋DEX＋ミダゾラムの3剤併用になり、むずかしそうに思えますが、DEXなしよりもミダゾラムの追加投与が圧倒的に減り、体動や不穏もかなり減るためおすすめです。

内視鏡鎮静ガイドラインでも、DEXは「長い鎮静が必要となる内視鏡治療時の鎮静に有用である」とされています（推奨の強さ1、エビデンスの質B）。ERCPでは、DEX併用群で酸素飽和度低下の頻度と、ミダゾラム・ペンタゾシンの追加投与量が有意に少なかったと報告されています。また、DEXは「局所麻酔下における非挿管での手術及び処置時の鎮静」の効能を持っており、内視鏡で保険上使える唯一の鎮静薬です。なお、DEX自体にも鎮痛作用があるため、添付文書では他の鎮痛薬と併用する際に鎮痛薬の過量投与に注意するよう記載されています。

ただし、血圧低下や徐脈がそれなりにみられるため（ガイドラインでも、ERCPやESDでDEX群のほうが血圧低下・徐脈が多かったという報告が紹介されています）、心疾患のある人や元々低血圧・徐脈傾向の人は、最初の10分のローディングを6μg/kg/hではなく3μg/kg/hにしたり、それでも心配なら10分ではなく5分、もっと心配ならローディングなしで早めに維持量（0.2～0.7μg/kg/h。開始時は0.4μg/kg/h）で開始しておく、など工夫しています。

※添付文書（局所麻酔下の非挿管での処置時の鎮静）の用法は、6μg/kg/hで10分間の初期負荷投与のあと、0.2～0.7μg/kg/hで維持投与で、「患者の状態に合わせて、投与速度を適宜減速すること」とされています。維持の開始速度は0.4μg/kg/hを目安とし、維持速度は0.7μg/kg/hを超えないこととされています。高齢者でも投与速度の減速を考慮するよう記載されています。なお、「維持投与から開始することもできる」という記載は集中治療（人工呼吸中）の用法にだけあり、処置時の鎮静の用法にはありません。

ちなみにプロポフォールの設定は、TCIポンプを使用し、目標血中濃度を1.5～2.0μg/mL に設定していました。体動がある場合などは目標濃度を0.5μg/mLずつ上げます。逆に、効き過ぎているとおもった場合は速やかに目標濃度を下げたり、投与中止にします。プロポフォールは効果がいいですが、その分呼吸抑制や血圧低下が出やすいので注意が必要 です。

※プロポフォールの効能は「全身麻酔の導入及び維持」と「集中治療における人工呼吸中の鎮静」で、内視鏡時の鎮静は適応外使用です。TCI機能を用いる投与（ディプリバン®注-キットのみ。アンプル・バイアルは不可）は全身麻酔の用法として設定されたもので、全身麻酔の維持の目標血中濃度は通常2.0～5.0μg/mLです。ガイドラインでは、鎮静深度に十分注意し、ASA-PS分類ⅠまたはⅡの患者に限れば、気道確保などの訓練を受けた医師によるプロポフォール使用は可能、とされています。

当院では施行医以外にもう1人医師がつくようにしています。ガイドラインでも、高難度内視鏡では1名以上の監視専任者を置くことが望ましいとされています。

実際に呼吸抑制や血圧が低下した場合の対応はのちほど解説します。

状態が悪い時の鎮静

高齢者や、特に閉塞性化膿性胆管炎などで状態が悪い場合などではミダゾラムやプロポフォールを入れると、交感神経の緊張がとれて一気に血圧が下がることがあるので注意が必要です。

こういった場合は、ソセゴン7.5mg静注＋7.5mg筋注してみて、ぼーっとするようならこれで開始します。

※ただし添付文書上、ペンタゾシンは「重篤な呼吸抑制状態にある患者及び全身状態が著しく悪化している患者」には禁忌で、ミダゾラムも「ショックの患者」には禁忌です。ショックや敗血症で全身状態がきわめて悪い場合は、麻酔科への依頼も含めて慎重に判断してください。

意識が全然落ちない場合はヒドロキシジン（アタラックス®-P）25mgを0.5～1A静脈注射 します（添付文書上の効能は神経症の不安・緊張・抑うつ、麻酔前投薬、術前・術後の悪心・嘔吐の防止で、静注の通常量は1回25～50mg、25mg/分以上の速度で注入しないこととされています）。

これくらいで鎮静できるのか？と思われるかもしれませんが、超急性期の場合は逆にこれでいけます。

痛みが強い場合は鎮静剤を増やすよりも、ソセゴンではなくフェンタニルなどを使用 した方がいいこともあります。

それでも手技が安全に行えないほど鎮静不十分な場合はミダゾラムを1～2mgほど様子を見ながら静注 します。

※この場合、プロポフォールでは血圧低下のリスクがあるのでミダゾラムの方がいい です。ガイドラインでも、ベンゾジアゼピン系薬剤の循環系への影響は比較的少ない一方、プロポフォールは高齢者や循環器障害のある患者で低血圧・徐脈などを起こしうるとされています。ただしミダゾラムも、添付文書では脱水などで体液が不足している急性期の患者では血圧低下を来しやすく、十分な補液・輸液を行ってから投与することとされています。

過鎮静になる可能性もあるので、ベンゾジアゼピン系であるミダゾラムの拮抗薬のフルマゼニル（アネキセート®）をいつでも使えるように準備しておきましょう。

フルマゼニルは速効性がありますが、半減期は約50分と短く、ベンゾジアゼピンの作用が再び出てきて過鎮静に戻る（再鎮静）ことがあります。ガイドラインでは、代謝の速いミダゾラムでは再鎮静は起こりにくいものの、高齢者では再鎮静のリスクが高いとされています。

添付文書の用法は、初回0.2mgを緩徐に静注し、4分以内に覚醒しなければ0.1mgを追加、以後必要に応じて1分間隔で0.1mgずつ総投与量1mgまで、です。当院では0.5A（0.25mg）静注して改善があれば、点滴に混注して持続投与しています（持続投与は添付文書にない用法です）。

それでも過鎮静に戻る可能性があるのでバッグバルブマスクなどがいつでも使えるようにして注意深く観察します。

ペンタゾシンやフェンタニルによる呼吸抑制には、拮抗薬としてナロキソンを使います（ガイドラインでも、ベンゾジアゼピンにはフルマゼニル、オピオイドにはナロキソンの使用が推奨されています）。添付文書の用法は1回0.2mg静注、効果不十分なら2～3分間隔で0.2mgを1～2回追加です。ナロキソンも作用時間が短く、呼吸抑制が再発することがあるので、投与後も観察を続けます。

事前の問診

事前の問診についていくつかのポイントだけあげておきます。

まず、薬剤や食べ物のアレルギーがないかは最低限必要です（プロポフォールの製剤には添加剤としてダイズ油と精製卵黄レシチンが含まれています）。

心不全やCOPDなどの基礎疾患があるとバイタルが崩れやすいので基礎疾患の確認も重要です。

肥満、いびきをかきやすい、あごが小さいなどがある場合は気道閉塞になりやすいため、経鼻エアウェイを用意しておきます。患者さんにも鼻に入れるかも、と事前に伝えています。ガイドラインでも、鎮静前の評価項目として、喘鳴・いびき・睡眠時無呼吸の有無や気道の評価が挙げられています。

また、今は当然になっていると思いますが、手技の同意書だけではなく、麻酔（鎮静）の同意書 も取るようにしておきましょう。

施行中の患者観察ー各種バイタル、ETCO2モニターなど

上記のように準備をしっかりして開始しても、状態が悪化する可能性があります。

過鎮静などによる状態悪化は、薬剤の減量や早めのエアウェイ挿入など、早期に対応できれば合併症のリスクを大きく減らせます。

早期発見のためには、血圧、脈拍、SpO2などのバイタルサインを細かく計測することが重要です。ガイドラインでは、意識レベルとバイタルサインの評価は、鎮静薬投与後、内視鏡中は少なくとも5分ごとに行うこととされています。

いびきなど、気道閉塞の兆候はないか、も気をつけます。

当院では長時間の内視鏡処置ではETCO2モニター（呼気終末CO2モニター）も装着し、波形が変化しないか常にチェックして気道閉塞や呼吸抑制がきていないかを客観的にも評価しています。ガイドラインでも、カプノグラフィーによるモニタリングは深い鎮静時に使用することが望ましいとされています。

また、処置室は結構寒いので、体温が低下していないか体温の測定も定期的におこないます。

医師だけでは変化の兆候に気づかない可能性もあるので、スタッフ教育も重要になってきます。

過鎮静など、事故が起きた時のためにも経過をしっかりと記載・記録するようにしましょう。

呼吸悪化（気道閉塞）時は経鼻エアウェイをためらわずに入れる

体位の調整や鎮静剤の減量・中止はもちろんおこないましょう。

そして、これまでにも記載してきましたが、気道閉塞が起きた時には経鼻エアウェイを挿入しましょう。

当院では、経鼻エアウェイをためらわずにいれています。

気道閉塞が続くと、窒息です。早めに閉塞は解除する必要があります。

具体的にはETCO2モニターの波形や数値が変化したり、いびきをかきはじめたときはすでに要注意です。

体位や鎮静剤の調整ですぐに改善できない場合はすぐにエアウェイを入れましょう。

これで大体はいけますが、もし改善しなかったときのためにバッグバルブマスクは常に用意しておきましょう。

処置の中止もためらってはいけません。

血圧低下時は昇圧剤（エチレフリン・フェニレフリン）を適宜使用

鎮静剤、とくにプロポフォールを使用すると血圧が低下しやすいので、注意を要します。

血圧がさがりやすいひとはミダゾラムやほかの鎮静剤を検討します。

鎮静剤の影響だけではなく、内視鏡を挿入すると内臓反射で血圧が下がる場合があるので、これにも注意が必要です。

実際に血圧低下が起きた際には昇圧剤を使用します。

過鎮静であれば鎮静剤の減量や中止も行います。

血管内volumeが不足している可能性もあるので細胞外液の投与速度を速めます。

中心静脈ルートがないことがほとんどと思いますが、エチレフリン（エホチール®︎）とフェニレフリン（ネオシネジン®︎）は末梢点滴から静注できます。

当科では、生食18mL＋エホチール1mL（10mg）＋ネオシネジンコーワ注1mg（1mL）で合計20mLにして（1mLあたりエチレフリン0.5mg＋フェニレフリン0.05mg）、収縮期血圧が100mmHgを切ったら1mL静注、80mmHgを切ったら2mL静注 、といった感じで使用しています。（添付文書にない希釈・混合の方法で、1回量も添付文書の静注量より少ない当院の運用です）

※DEX使用中などで徐脈を伴う血圧低下では、フェニレフリンは昇圧に伴う徐脈を助長するおそれがあり（添付文書で徐脈のある患者は慎重投与）、エチレフリンも徐脈のある患者では慎重投与です。まずDEXの減速・中止や輸液の増量を行い、徐脈にはアトロピンを考慮します。

効果は長くは続かないので、必要に応じて追加します（ネオシネジンの添付文書でも、静注を反復する場合は10～15分おきとされています）。

過鎮静になるくらいなら鎮静弱めー安全第一

いかがだったでしょうか？

意外と処置の際の鎮静も奥が深いですよね。

鎮静が深いほうが施行医は楽ですが、リスクが高いです。

まとめると、しっかり準備して、モニターしてちょうどいいところに調整し、必要に応じて鎮静合併症に対応する、ということになります。

また、過鎮静になるくらいであれば安全に施行できるように鎮静は弱めのほうがいいです。

難しい場合は麻酔科の先生にお願いするなども有効です。

みなさんも安全な鎮静で手技を行いましょう♪

ご意見やご指摘があったらいつでもコメントください(^^)

参考文献

• 後藤田卓志, 赤松拓司, 阿部清一郎, 他. 内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン（第2版）. 日本消化器内視鏡学会雑誌 2020;62(9):1635-1681.（J-STAGE）
• ソセゴン®注射液 添付文書（KEGG）
• ドルミカム®注射液 添付文書（KEGG）
• プレセデックス®静注液 添付文書（KEGG）
• 1%ディプリバン®注／注-キット 添付文書（KEGG 注、KEGG 注-キット）
• アネキセート®注射液 添付文書（KEGG）
• ナロキソン塩酸塩静注 添付文書（KEGG）
• アタラックス®-P注射液 添付文書（KEGG）
• エホチール®注 添付文書（KEGG）
• ネオシネジンコーワ注 添付文書（KEGG）

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