ペースメーカー装着患者へのESDはバイポーラナイフ？モノポーラではダメ？
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目次
ペースメーカー患者へのESDで考えること
ペースメーカー装着患者のESDではどんなデバイス・設定を使っていますか？
普段のESDではモノポーラのナイフを使用してると思いますが、ペースメーカーの設定や患者さんの状態（ペースメーカー依存かどうか）によっては、心臓がポーズ（停止）してしまう可能性があります。ICDやCRT-Dなら、除細動器が誤作動するおそれもあります。
今回の記事では、ペースメーカーのある患者へのESDについて解説していきたいと思います。
ペースメーカーの仕組みー高周波で心臓とまる？
ペースメーカーはすごく簡単に言うと、心房か心室の拍動した電気を感知していますが、電気がこない（脈を打ってない）時間が長いと、ペースメーカーが刺激して拍動させる仕組みです。
ESDやEMRのときは高周波を使っていますが、その時の電気信号を心拍動とペースメーカーが勘違いして（オーバーセンシング）、ペースメーカーが刺激を出さなくなることがあります。自己脈のしっかりした患者さんなら問題になりにくいですが、ペースメーカー依存の患者さんでは、刺激が長く止まると循環が保てなくなるおそれ があります。
通電を1回4〜5秒以内の短いバーストにとどめれば、多くの患者さんで血行動態に大きな影響は出にくいとされています（HRS/ASA 2011）。
ICD（植込み型除細動器）やCRT-D（除細動機能付き両心室ペースメーカー）では、さらに注意が必要です。高周波のノイズを頻拍と誤認して、不要な抗頻拍ペーシングやショックを出してしまう（不適切作動） ことがあります。日本の不整脈非薬物治療ガイドラインでも、電磁干渉は「ペースメーカではペーシングの抑制，ICDでは不適切作動を惹起する可能性」があると書かれています。
ペースメーカー患者へのESDではバイポーラが推奨されている
ESDに限定した質の高い研究はあまりみつからないんですが、一般的にペースメーカー患者に対してESDや EMRなどで高周波デバイスを使うときはバイポーラを使用しましょうと言われています。
米国のHRS/ASAの専門家コンセンサス（2011年）でも、「可能な限りバイポーラの電気メスを使う」ことがリスク軽減策に挙げられていて、バイポーラは植込みデバイスに直接当てない限り電磁干渉を起こさないとされています。AHAの声明（2024年）でも、電磁干渉の主な原因はモノポーラの電気メスで、真のバイポーラは安全とされています。
これは、モノポーラだと、デバイス先端から人体を通って対極板までの間を電気が流れますが、バイポーラだとデバイスの先端の電極の間だけしか電気が流れないので、ペースメーカーが電気を間違って感知しにくいからなんです。
ちなみに、バイポーラ はデバイスの先端だけしか電流が流れないので、深部に電気が流れにくく、
- 穿孔のリスクが少ない
というメリットもあります（Jet B-knifeについての報告でも、穿孔のリスクが低い設計とされています）。それを狙って使用するというのもアリですね。
実際、ペースメーカーがない患者さんにも、あえて止血鉗子はバイポーラを使うという先生もいます。
Jet B-knife（バイポーラ）の高周波設定
バイポーラの設定について紹介されているものは書籍・Webともにあまりみつかりません。
自施設で行う場合はオリジナルの設定でされているかもしれませんね。
参考になるものを探していると、2022年10月に発刊された「大腸腫瘍内視鏡治療の要点と盲点」に大腸ESDでのJET B-knifeの設定が載っていたので、引用させていただきます。
| フットスイッチ | VIO300D | VIO3 |
|---|---|---|
| 黄ペダル | Dry CUT:Effect 3, 60W | Dry CUT: 4.7 |
| 青ペダル | Spray COAG: Effect 2, 60W | Spray COAG 5.2 |
なお、設定は報告によって異なります。たとえば日本消化器内視鏡学会雑誌の解説（高丸ら, 2022）では、VIO300DでSwift COAG Effect 2・50W、Forced COAG Effect 3・50Wなど、別の設定例が紹介されています。この解説によると、Jet B-knifeはジェネレーターへの接続・出力設定はモノポーラの設定で行い、電流は先端の針状電極から銀色のシース電極に向かって流れます。実際の設定は、使用する高周波装置と添付文書・メーカー資料を確認して決めてください。
詳しくはこちらの本に書いてありますので参考にしてください。
また、デバイスではJET B-knife（ゼオンメディカル社）が先端にボールチップがあり、送水機能もあるのでDualKnife J（オリンパス社）のように使えます。
ゼオンメディカル社『JET B-knife』
https://www.zeonmedical.co.jp/product/digestive/pdf/JetB-knife_20230828.pdf
ペースメーカーがあったら本当にモノポーラは使えないのか？
ここで、本質的な疑問ですが、本当にペースメーカーがあったらモノポーラは使えないのでしょうか？
実際、当院の循環器内科やペースメーカーのメーカーに問い合わせてみましたが、モニターしながらやれば別にモノポーラでもいい と思います、とのこと。
HRS/ASAのコンセンサスでも、モノポーラの使用そのものは禁止されていません。電流の通り道がデバイスやリードを横切るとリスクが高く、電流の通り道をデバイスから15cm（6インチ）以上離せばリスクが下がる とされています。つまり、ペースメーカーから離れたところに、電流の通り道がデバイスを横切らないように対極板を貼る のがポイントです。
ただし、同じコンセンサスでは、処置部位がへそより上か下かでリスクを分けています。
- へそより下（直腸・S状結腸など）の通電で、対極板を下半身（大腿・殿部）に貼る場合：オーバーセンシングは起こりにくく、ペースメーカーは通常設定変更不要。
- へそより上（食道・胃・十二指腸など。大腸も部位によってはへその高さより上になります）の通電：リスクが高い。ペースメーカー依存の患者さんでは非同期モード（DOO/VOOなど）にしておくのが望ましく、ICDでは頻拍検出を止めることが推奨 されています。
つまり、上部消化管のESDは「へそより上」に当たる ので、モノポーラでやるならデバイスの設定変更を事前に検討しておく必要があります。
ICD・CRT-Dの場合は頻拍治療の一時停止を
ICD・CRT-Dの患者さんでは、へそより上でモノポーラを使う処置の前に、頻拍検出（抗頻拍治療）をプログラマで「オフ」にするか、マグネットをデバイスの上に置いて一時停止する ことが推奨されています（HRS/ASA 2011、AHA 2024）。
注意点は以下のとおりです。
- ICDにマグネットを置いても、ペーシングは非同期にならない。 頻拍検出が止まるだけなので、ペースメーカー依存のICD患者さんでは、頻拍検出をオフにしたうえで非同期ペーシングにプログラムし直す必要があります。
- マグネットへの反応は機種や設定で異なり、反応しないように設定されている機種もあります。事前にデバイス担当チームに確認しておきます。
- 頻拍治療を止めている間は心電図モニターを続け、体外式除細動器（パッド）をすぐ使えるように しておきます。
- 終わったら必ず元の設定に戻す。治療を再開し忘れて亡くなった例も報告されているので、モニター下を離れる前に頻拍治療の再開を確認します。マグネットは通常、外せば元に戻りますが、マグネットの装着で頻拍治療が永続的に停止する設定の機種もあるとされるため、マグネットを使う場合も事前にデバイス担当チームに確認し、終了後に作動状態を確認します。
- CRT-Dなど両心室ペーシングの患者さんでは、ペーシングが長く止まると心不全が悪化するおそれもあります。
こうした設定の指示は、患者さんのデバイスを管理している循環器内科（デバイス外来） に出してもらうのが原則です。コンセンサスでは、メーカーの社員が単独でこの指示を決めるのは不適切とされていて、メーカーは技術面のサポート役という位置づけです。
なので、モノポーラでやるなら循環器内科に事前に相談し、当日もすぐ対応してもらえるようにしておいた方がいいでしょうね。
なんでわざわざモノポーラを使おうとしているかというと、やっぱりバイポーラだといつもと切ってる感覚が違うので、なんとなくやりにくいんですよね。
できるなら使い慣れたモノポーラのナイフでやりたいじゃないですか(^^)
ちなみに私は、毎回ペースメーカーがある人にESDするときは循環器内科に確認して、モノポーラかバイポーラかを決めています。
あと、対極板を貼る位置ですが、私は胃なら右下腹部、大腸なら大腿部に貼ることが多い です。いずれも、電流の通り道が胸のデバイスを横切らない位置を選んでいます。
あんまり処置部から離れすぎると、切れ味が落ちる印象があります。
結論：ペースメーカー装着患者のESDはバイポーラが無難だけど、モノポーラでやってもいい
上記の通り、ペースメーカー装着患者のESDはバイポーラが無難だけど、モノポーラでやってもいい、という結論です。
ただし、上部消化管のように「へそより上」でモノポーラを使う場合は、ペースメーカー依存なら非同期モード、ICD・CRT-Dなら頻拍治療の一時停止を事前に検討します。
自分ひとりで決めずに、デバイスを管理している循環器内科と話し合って毎症例決めていくのがいいでしょう（メーカーの方には技術的なサポートをお願いする形です）。
そういうのがめんどくさい場合はバイポーラでやった方がいいです。
が、それでもペースメーカーに何かあったら大変なのでやっぱり声はかけておきましょう。
心電図モニターは常にしてくださいね！電気メスのノイズで心電図が読めなくなることがあるので、パルスオキシメータの脈波なども一緒にみておくと安心です。
ESD初心者におすすめの本
余談ですが、ESD初心者が勉強するのにおすすめの本があります。
写真多めで動画もwebでみれるし、基本から上部・下部のESDを網羅していて、非常にわかりやすい本です。
正直、一冊目から細かいことをいっぱい書かれた本を読んでも理解できないと思うので、この本から入ることをおすすめします。
また、消化器内視鏡の治療内視鏡全般の勉強をしたい人にはこの本がおすすめです。
止血術からバルーン拡張、S上結腸軸捻転解除、胃瘻造設、局注、ERCP、EMR,ESDなどなど。
治療内視鏡を広い範囲で網羅してあるので、１冊あると助かります。
後輩指導にも役立ちますね！
どちらも大圃（おおはた）先生の本ですが、わかりやすくてサクサク読めておすすめです♪
参考文献
- Crossley GH, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management. Heart Rhythm 2011;8:1114-1154. doi:10.1016/j.hrthm.2010.12.023（Executive Summary: Heart Rhythm 2011;8:e1-e18. doi:10.1016/j.hrthm.2011.05.010）
- Wan EY, et al. Periprocedural Management and Multidisciplinary Care Pathways for Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024;150:e183-e196. doi:10.1161/CIR.0000000000001264
- 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）. PDF
- 高丸博之, 他. 大腸ESDにおけるバイポーラデバイスの安全な使用法. 日本消化器内視鏡学会雑誌 2022;64:285-295. doi:10.11280/gee.64.285
- ゼオンメディカル. バイポーラ高周波ナイフ Jet B-knife 製品資料. PDF
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