食道アカラシア｜症状・診断・治療法

食道アカラシアについて

下部食道括約筋（Lower Esophageal Sphincter：LES）の弛緩不全と食道の蠕動障害により、食物や液体の通過障害をきたす疾患。

性差はなく、好発年齢は２０～60歳ほど。

発生頻度は人口10万人あたりに1人程度とされるが、疾患概念の広まりもあり増加傾向。

原因ははっきりしていない。

食道扁平上皮癌のリスクとなるため、定期的な内視鏡検査が必要。

食道アカラシアの症状

つかえ感、嚥下障害、胸痛、食物の逆流を認める。

食事摂取が少ないため、体重減少を伴う症例が多い。

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食道アカラシアの検査・診断

内視鏡検査で疑い、食道内圧検査を行って確定診断となる。

食道内圧検査ができない場合は、食道造影検査と内視鏡検査などを組み合わせて総合的に診断する。

しかし、食道アカラシアの治療は侵襲度が高く、安易な診断はすべきでない。

胃カメラ・上部消化管内視鏡検査

内視鏡検査では以下の所見を認めた場合に疑う。

食道内の食物残渣
食道拡張(内視鏡では判断しにくい)
食道胃接合部は狭窄し、拡張しないが内視鏡の通過は比較的スムーズ

逆流性食道炎やESD後などの瘢痕性の狭窄や、食道の壁外圧排などを否定すること。

また、食道アカラシアは食道癌のリスク因子であり、アカラシアを疑うときは食道癌がないかを確認すること。診断後も年に１度は内視鏡検査を行うこと。

食道造影

食道下部のくちばし状のスムーズな狭窄と口側の拡張を認める。

食道内圧検査

下咽頭から胃まで連続して食道内圧測定を行い、以下の所見を確認する。

下部食道括約筋(lower esophageal sphincter：LES)圧の上昇
蠕動波の消失
嚥下性弛緩の欠如
同期性収縮波

CT

狭窄部の器質的疾患(癌、粘膜下腫瘍、壁外圧排など)の否定のためにCT検査も行うこと。

pHモニタリング

LES圧が上昇していて胃からの逆流はないため、胃酸や胆汁の成分は含まれず、pHの低下を認めない。

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食道アカラシアの治療

薬物療法

カルシウム拮抗薬や亜硝酸薬を使用されることが多いが、いずれも食道アカラシアに対する保険適応はない。

軽症では有効なこともあるが、効果は弱い。

血圧低下に注意が必要。

カルシウム拮抗薬例）
ニフェジピン(アダラート®︎)5mg3T3×毎食前

亜硝酸薬例)
硝酸イソソルビド(ニトロール®︎)5mg3T3×毎食前　舌下投与

内視鏡的バルーン拡張術

内視鏡＋X線透視で確認して狭窄部にバルーンをすすめ、バルーンで食道胃接合部を拡張させる。

合併症として、穿孔や出血があり、適切なバルーン径の選択、拡張圧の設定が必要。

穿孔した場合は縦隔気腫や縦隔膿瘍など来たすため、特に穿孔しないように無理をしないことが肝要である。

疼痛を伴うため鎮静・鎮痛を行うが、過度に鎮静すると穿孔したかがわかりにくくなるので注意が必要。

薬物療法より有効性は高いが、特に若年者で高率に再発しやすく、頻回の処置を要することがある。

経口内視鏡的筋層切開術(per-oral endoscopic myotomy：POEM)

内視鏡で狭窄部の口側から粘膜下トンネルを作成し、内輪筋を縦切開することで狭窄を解除する治療法。

外科手術に比べると低侵襲である割に、有効性もほぼ同等とされているため増えてきている処置であるが、施行可能な施設が少ない。

食道胃接合部がゆるくなるため、外科手術に比べると逆流性食道炎が起こりやすい。

外科手術

腹腔鏡下にHeller-Dor法(食道下部筋層切開術＋噴門形成術)が行われる。

内輪筋とともに縦走筋も縦切開するため効果が高く、噴門形成を行うことで逆流性食道炎もPOEMに比べると起きにくいが、侵襲度も大きい。