心タンポナーデ｜症状・診断・治療

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 心タンポナーデは、心膜腔内の液体貯留で心臓の拡張が妨げられ、心拍出量が低下する致死的な病態で、閉塞性ショックの代表である。単なる心嚢液貯留とは「循環障害があるかどうか」で明確に区別する。
• 原因は悪性腫瘍、医原性(カテーテル治療など)・外傷、心膜炎、結核のほか、急性大動脈解離（Stanford A型）、心筋梗塞後の心破裂など多岐にわたる。
• 低血圧・頸静脈怒張・心音微弱のBeckの3徴が有名だが、3つが揃うのは一部の症例に限られ、ゆっくり貯留する例では欠けやすい。臨床所見だけでの診断は難しい。
• 診断は臨床所見＋心エコー（右房・右室の拡張期虚脱、IVCの怒張など）で行う。治療は心膜穿刺（または外科的ドレナージ）による減圧で、不安定例では遅らせない。

概要・疫学

心タンポナーデは、心膜腔内に貯留した液体が心臓の拡張期充満を妨げ、心拍出量が低下することで発症する。正常の心膜腔には潤滑液として少量（ESC 2025では10〜50mL、日本救急医学会の解説では50mL程度）の心嚢液がある。重症度は貯留の量だけでなく速度に左右される。心膜は比較的硬いため、心膜血腫のような急速な貯留では比較的少量（日本救急医学会の解説では100mL程度、ESC 2025では200〜300mL）で心膜の伸展の限界に達して重篤な循環不全に至る一方、ゆっくり貯留する場合は1〜2Lに達するまでタンポナーデにならないことがあり、明らかな症状を呈さないこともある。限界を超えるとわずかな増加で一気に悪化する「last drop」現象であり、逆に少量の排液でも状態が大きく改善しうる。

ESC 2025は、頻度の高い原因として（相対頻度順に）①悪性腫瘍、②医原性・外傷、③心膜炎、④結核（発展途上国で最多）を、頻度の低い原因として膠原病、心膜損傷後症候群、急性心筋梗塞、大動脈解離、尿毒症、細菌感染、気心膜などを挙げている。医原性ではカテーテル治療（PCI、アブレーション、デバイス植込み）の合併症が代表的である。ウイルス性・特発性の急性心膜炎ではタンポナーデはまれ（1〜2%）だが、特定の原因を持つ心膜炎では多い（約20%）。

日常診療で特に警戒すべきは急性大動脈解離に伴うもので、心タンポナーデはA型解離の死因として最も多い病態である（JCS 2020）。

症状・身体所見

症状は胸部不快感、倦怠感、呼吸困難など。古典的な身体所見としてBeckの3徴（低血圧、頸静脈怒張、心音微弱）が知られているが、3つが揃うのは一部の症例に限られる（半数未満、あるいは3割未満とする報告がある）。Beckの3徴は外傷や心筋・大動脈の破裂による急性の心膜腔内出血（いわゆる「surgical tamponade」）で典型的で、ゆっくり液体が貯留する「medical tamponade」では欠けることがある。急性のタンポナーデでは頻脈と低血圧（収縮期90mmHg未満）を伴うことが多いが、亜急性・慢性では血圧低下は軽度にとどまる。以下の所見にも注意を払う。

• 奇脈（Pulsus Paradoxus）：吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する所見。心室全体が拡張できない状態で、左右の心室の相互依存が強まるために起こる。
• Kussmaul徴候：特徴的徴候の一つとして挙げられているが、Beckの3徴・奇脈も含め、臨床所見のみから診断することは難しい場合がある。
• 低圧性タンポナーデ：脱水や出血が先行している場合、心腔内圧が通常ほど上昇しないままタンポナーデとなる「Low-pressure cardiac tamponade」があり、頸静脈怒張が目立たないことがある。循環血液量が少ないとIVCが虚脱し、エコーでもIVCの怒張というタンポナーデの所見が隠れることがある。
• その他の所見：頻脈、呼吸困難、起坐呼吸、乏尿など。

初期検査・鑑別診断

身体所見から疑った場合、直ちにベッドサイドで検査を行う。

• 心エコー検査（最重要）：心嚢液の確認に最も優れ、診断・量の評価・血行動態への影響の評価・経過観察の中心となる。ESC 2025が挙げるタンポナーデの所見は以下の通り。
  • 振り子様運動（swinging heart）を伴う大量の心嚢液
  • 右房の拡張期虚脱（虚脱時間が心周期の0.34を超えると特異度が高い）
  • 右室の拡張期虚脱
  • 僧帽弁E波の呼吸性変動の増大（25〜30%超）、三尖弁E波の呼吸性変動の増大（40〜60%超）
  • 下大静脈（IVC）の怒張（径20mm超かつ呼吸による径の減少が50%未満）と肝静脈の拡張（感度は高いが特異度は低い）
• 胸腹部の鈍的外傷：FASTの一環として、心嚢液の有無をルーチンに確認する。
• 心電図：頻脈、低電位（low voltage）、心臓の揺れを反映する電気的交互脈（Electrical alternans）が認められることがある。
• 胸部X線：心影拡大（フラスコ型）が見られることがあるが、心影拡大がはっきりするのは300mL程度以上の貯留とされ、感度は高くない。

鑑別疾患には、急性心筋梗塞、肺塞栓、緊張性気胸など他の閉塞性ショックや、失神を来す他の心原性疾患が含まれる。

専門医へのコンサル基準

心タンポナーデと診断した患者は、合併症のリスクが高く非ウイルス性の原因である可能性も高いため、入院のうえで治療・モニタリングを行う（ESC 2025）。

• 心エコーで中等量以上の心嚢液貯留を認め、血圧低下や頻脈を伴う場合。
• Beckの3徴や奇脈を認め、臨床的にタンポナーデが疑わしい場合。
• カテーテル治療中や胸部外傷後に急激な血圧低下を認めた場合。
• 急性大動脈解離を疑う症例で、心嚢液がわずかでも認められる場合。

診断基準・精査の詳細

心タンポナーデは、病歴・症状・身体所見に心エコーでの確認を組み合わせて診断する臨床診断である（ESC 2025）。心嚢液が「ある」だけではタンポナーデではなく、心嚢液によって循環障害（拡張障害による心拍出量の低下）が生じていることが要件となる。原因精査のために以下の検査を追加検討する。

• CT：大動脈解離の有無、心嚢液の性状や局在（被包化の有無）、腫瘤や悪性腫瘍の有無を確認する。炎症所見を伴わずに増大する大量の心嚢液では、CTを中心とした画像検査で悪性腫瘍を除外する。血性心嚢液は単純CTで高吸収を示すが、少量では高吸収にならないことがある（JCS 2020）。
• CRP：穿刺後に上昇しうるため、心膜穿刺の前に測定しておく。
• 心嚢液検査：穿刺排液した際に、細胞診（悪性腫瘍の確定診断）、細菌培養、結核の検索（抗酸菌培養、PCR〔Xpert MTB/RIF〕、ADA、非刺激IFN-γ）を提出する。なお、胸水のLight基準は心嚢液には適用しない（心嚢液はもともと蛋白・LDHなどが多く、滲出液と誤分類されやすい）。

治療法・具体的な処方例

減圧処置が救命の根幹である。

• 心膜穿刺・ドレナージ：根本的な治療は心嚢液の排液で、可能なら心エコー（またはCT、透視）ガイド下の針穿刺で行い、不安定な患者では遅らせない（ESC 2025：タンポナーデに対する心膜穿刺はI C）。通常は剣状突起下から16〜20Gの針で穿刺し、カテーテルを数日留置する。心膜減圧症候群を防ぐため、可能な限り一度に大量に抜かない（通常500mL未満）。合併症（不整脈、冠動脈や心腔の穿刺、血胸、気胸、気心膜、肝損傷）は4〜10%で、経験のある術者が行う。
• 穿刺のタイミング：ESC 2025は、病因・臨床像・画像の3領域の項目を点数化して即時穿刺か延期かを判断するトリアージ（専門家合意）を示している。2領域以上から6点を超えれば即時穿刺を考慮し、点数が低ければ抗炎症療法を行いながら穿刺を延期しうる。
• 外科的ドレナージ・心膜開窓術：化膿性心膜炎や、心膜腔内への出血を伴う緊急例では外科的アプローチが選択される（ESC 2025）。経皮的穿刺ができない場合も外科的ドレナージを行う（I C）。内科治療をしても再貯留を繰り返す場合は胸膜心膜開窓術を行う（I C）。
• A型大動脈解離：A型解離そのものが緊急手術の適応であり、外科への連絡と手術を最優先する。ESC 2025には記載がないが、ESC 2015では、手術までの一時的な安定化として、ごく少量ずつ排液して血圧を90mmHg前後に保つ「制御された心膜ドレナージ」を考慮してよいとしている（IIa C）。
• 穿通性外傷：心臓・胸部の穿通性外傷によるタンポナーデでは、直ちに開胸する（ESC 2015：I B）。
• 対症療法（時間稼ぎ）：
  • 輸液：緊急穿刺までの間、一時的な輸液で安定化を図れることがある（ESC 2025）。生理食塩水500mLを10分で投与した研究では、心係数が10%以上増えたのは約半数で、約3割ではむしろ低下した。効果が期待しやすいのは収縮期血圧100mmHg未満の例である。漫然と大量に入れない。
  • 利尿薬は使わない（ESC 2025）。血管拡張薬も使わない（ESC 2015：血管拡張薬・利尿薬ともIII C）。
  • 陽圧換気（人工呼吸）はできるだけ避ける（ESC 2025）。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• 「解離かも」と思ったら穿刺を待て：ショック状態の患者に心嚢液を見つけると反射的に針を刺したくなるが、原因がA型解離なら優先すべきは緊急手術である。外科への連絡と手術室搬送を最優先し、穿刺は「手術まで循環が保てない時の最終手段」として、ごく少量ずつ抜いて血圧90mmHg前後を目標に留める（ESC 2015）。
• 挿管・陽圧換気に注意：ESC 2025は、タンポナーデでは陽圧換気を避けるよう求めている。やむを得ず人工呼吸管理となった患者では、陽圧換気の影響で僧帽弁・三尖弁流入血流の呼吸性変動などの古典的なドプラ所見が鈍ったり逆転したりし、右房・右室の虚脱も間欠的になったり時相がずれたりする。経胸壁エコーで判断しきれなければ、経食道エコーや肝静脈・上大静脈のドプラも考える。
• 「少量だから大丈夫」は危険：急速な出血（心破裂や穿孔）では、エコーで見える貯留がわずかであっても、心膜が伸展する余裕がなく、一気に心停止まで至る。貯留量よりも「スピード」と「血圧のトレンド」を重視すべきである。
• 「心嚢液あり」＝「タンポナーデ」ではない：無症状でゆっくり貯留した大量の心嚢液もある。循環障害の有無で区別する。症状が乏しい慢性・特発性の大量心嚢液では、保存的治療の成績が良いとされている（ESC 2025）。

予後・患者説明のポイント

予後は原因疾患に強く依存する。急性大動脈解離に伴うものはA型解離の死因として最も多く、緊急手術が必要な予後不良の病態である。一方、特発性・ウイルス性心膜炎による心嚢液の予後は一般に良好で、細菌性心膜炎や悪性腫瘍によるものは予後不良である。説明時には「心臓が外からの圧力で動けなくなっている機械的なトラブル」であることを強調し、物理的な除圧の必要性を伝える。

参考文献

• Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J 2025;46:3952. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192（4.5.4、6.3.2.1、11.7、11.8、Table 8、Table 17、Figure 12、Recommendation Table 12）
• 日本救急医学会 医学用語解説集「心タンポナーデ」 https://www.jaam.jp/dictionary/dictionary/word/0120.html
• 日本循環器学会/日本心臓血管外科学会/日本胸部外科学会/日本血管外科学会. 2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン
• Adler Y, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015;36:2921-64.（スペイン語版 Rev Esp Cardiol 2015;68:1126.e1-e46 を参照。ESC 2025に記載のない、大動脈解離での制御された心膜ドレナージ、穿通性外傷での即時開胸、血管拡張薬の非推奨、低圧性タンポナーデについて参照）
• Sagristà-Sauleda J, et al. Hemodynamic effects of volume expansion in patients with cardiac tamponade. Circulation 2008;117:1545-9. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.737841
• Santangelo S, et al. Cardiac Tamponade Under Positive-Pressure Ventilation: Pathophysiological Insights and Implications for Diagnosis. Rev Cardiovasc Med 2026;27:49283. doi:10.31083/RCM49283
• Pérez-Casares A, et al. Echocardiographic Evaluation of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade. Front Pediatr 2017;5:79. doi:10.3389/fped.2017.00079
• Moura de Azevedo S, et al. Heart in Focus: Advancing Pericardial Effusion Diagnosis With Point-of-Care Ultrasound. Cureus 2024;16:e76681. doi:10.7759/cureus.76681
• Shanker DA, et al. Pericardial Effusion: Overview of Aetiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Cureus 2025;17:e92177. doi:10.7759/cureus.92177

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