肺血栓塞栓症(PTE)｜症状・検査/診断・治療

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 診断の要：突発的な呼吸困難や胸痛。Wellsスコア（PTE用）などで検査前臨床的確率を評価し、Dダイマーと組み合わせる。確定診断は造影CTで行う。
• 最優先の判断：「ショック（血圧低下）の有無」。ショックあり（高リスク）は抗凝固療法に加えて再灌流療法を検討する。
• 重症度指標：簡易PESIスコア（sPESI）に加え、心臓バイオマーカー（トロポニン、BNP/NT-proBNP）や右室機能不全（心エコー・CT）でリスクを層別化する。
• 急性期治療：抗凝固療法（DOACやヘパリン）が基本。高リスク例には血栓溶解療法（わが国で保険適用があるのはモンテプラーゼのみ）、外科的血栓摘除術、カテーテル治療を検討する。
• 予防の重要性：原因の多くは深部静脈血栓症（DVT）であり、下肢症状のチェックも欠かせない。

概要・疫学

肺血栓塞栓症（PTE）は、静脈内で形成された血栓（主に下肢のDVT）が血流に乗って肺動脈を閉塞する疾患である。発症直後に心停止に至る例もあり（致死的PTEの75％は発症から1時間以内に死亡するとされる）、迅速な診断と重症度に応じた治療選択が救命の鍵を握る。主な危険因子は手術、悪性腫瘍、長期臥床、外傷・骨折などである。

症状・身体所見

• 主症状：突発性の呼吸困難（最多）、胸痛、失神、咳嗽、血痰。
• 身体所見：頻呼吸、頻脈、IIp音（肺動脈弁成分）の亢進。右心不全をきたすと頸静脈怒張がみられる。
• 見逃せないサイン：原因不明の頻脈や、SpO2の急激な低下。ショック状態にある場合は、致死的な広範型PTEを疑う。

検査・鑑別診断

検査

• Dダイマー：陰性的中率が高い。検査前臨床的確率が低い〜中等度（Wellsスコア原版で6点以下）でDダイマー陰性なら、画像診断を行わずにPTEを除外できる。高値でも確定診断にはならない。50歳以上では年齢×10（μg/L）をカットオフにすると、診断率を落とさずに不要な画像検査を減らせるとされる。
• 心電図：非特異的で、軽症例では洞性頻脈のみのことも多い。右心負荷所見（SⅠQⅢTⅢ、V1-V4のT波陰転化、右脚ブロック）を確認。
• 胸部X線：PTEに特異的な所見はふつうない（Westermark徴候などがみられることもある）が、呼吸困難を起こす他の心肺疾患（気胸や肺炎など）の除外に有用。
• 動脈血液ガス分析：低酸素血症（PaO2低下）および低二酸化炭素血症（PaCO2低下）・呼吸性アルカローシスが特徴。ただし急性PTEの約30％でPaO2は正常とされる。
• 心エコー：右室拡大、中隔の平坦化（D-shape）、三尖弁逆流速度の上昇、McConnell徴候（心尖部の収縮は保たれ、右室自由壁の運動が低下する）などを評価。所見がなくてもPTEは否定できない。
• 造影CT（肺動脈CT angiography）：PTE診断のもっとも標準的な検査。肺動脈内の造影欠損像を確認。造影剤が使えない場合は肺血流シンチグラフィを用いる。

鑑別診断

心筋梗塞、大動脈解離、気胸、急性心不全、肺炎

急性肺血栓塞栓症の診断スコア

1. Wellsスコア（PTE用）：検査前確率の評価

臨床所見からPTEの可能性を数値化し、次に行うべき検査（Dダイマーか造影CTか）を決定する。

【判定（3段階）】

• 2点未満（低確率）：Dダイマー測定。陰性ならPTE除外。陽性なら造影CT。
• 2点〜6点（中確率）：Dダイマー測定。陰性ならPTE除外。陽性なら造影CT。
• 6点超（高確率）：Dダイマーを測らず、直ちに造影CTを施行。

2段階で用いる場合は、4点以下を「可能性が低い」、5点以上を「可能性が高い」とする。

2. 簡易PESIスコア（sPESI）：予後・重症度予測

診断がついた後の「30日以内死亡リスク」を評価し、入院・外来治療の判断材料にする。

• 年齢 ＞ 80歳：1点
• がん：1点
• 慢性心不全 または 慢性肺疾患：1点
• 心拍数 ≧ 110回/分：1点
• 収縮期血圧 ＜ 100mmHg：1点
• SpO2 ＜ 90%：1点

【リスク分類】

• 0点：30日死亡リスク 約1.0%。右室機能不全もなければ低リスクとして、早期退院や外来治療を検討できる。
• 1点以上：30日死亡リスク 約10.9%。入院のうえで抗凝固療法を開始する。

専門医へのコンサル基準

• 収縮期血圧 90mmHg未満、または40mmHg以上の血圧低下が15分以上続くショック・低血圧（高リスクPTE）。
• 簡易PESIスコア1点以上で、右室機能不全（エコー・CT）または心臓バイオマーカー（トロポニン等）の上昇を認める場合。
• 造影剤が使えない（腎不全やアレルギー）が、PTEを強く疑い肺血流シンチグラフィ等の代替検査が必要な場合。
• 抗凝固療法が禁忌（活動性出血など）で、下大静脈フィルター留置を検討する場合。

治療法・具体的な処方例（詳細解説）

1. 高リスクPTE（ショックあり）の治療

生命の危機があるため、抗凝固療法に加え、血栓を物理的・化学的に除去する「再灌流療法」を行う。心停止例や薬物療法で呼吸循環を安定化できない例では、V-A ECMOの導入を検討する。

• 血栓溶解療法（静注）：ショックや低血圧が遷延する例に行う。わが国で急性PTEに保険適用がある血栓溶解薬はモンテプラーゼのみ。出血リスク（最近の手術、頭蓋内疾患等）を慎重に評価する。

• カテーテル治療：全身血栓溶解療法が禁忌・無効、または抗凝固療法が禁忌の高リスク例で、熟練した術者・専門施設において考慮する（血栓吸引・破砕など）。
• 外科的肺動脈血栓摘除術：肺動脈中枢（肺動脈幹・主肺動脈）に血栓がある高リスク例で、血栓溶解療法の禁忌例・不成功例、経皮的体外循環の導入例、昇圧薬で循環を維持できない例に行う。

2. 中リスク〜低リスクPTEの抗凝固療法

血行動態が安定した急性PTEでは、急性期治療としてDOACを投与する。ただし右室機能不全と心臓バイオマーカー上昇がともにある中［高］リスク例では、ヘパリンなどの非経口抗凝固薬を第一選択とし、循環動態の悪化に備えてモニタリングする（悪化したら血栓溶解療法を考慮）。未分画ヘパリンはAPTTが対照値の1.5〜2.5倍となるよう調節し、ワルファリンを使う場合はPT-INR 1.5〜2.5を目標とする。

抗リン脂質抗体症候群（特に3抗体陽性）では、DOACはワルファリンより有効性・安全性ともに劣ると報告されており、ワルファリンが推奨される。

フォローアップ方法と治療期間

1. 抗凝固療法の継続期間

再発リスクに基づき決定する（2025年ガイドライン準拠、出血リスクが高くない場合）。

• 一過性の誘因（手術、骨折、急性疾患での入院など）：3ヶ月。小手術・ホルモン療法など一過性のマイナーな因子で、付加的な再発危険因子（再発例など）がある場合は3ヶ月以上の延長を考慮。
• 誘因が不明な場合（Unprovoked）：出血リスクが高くなければ、可及的長期の継続を考慮する。
• 持続性の誘因（膠原病、抗リン脂質抗体症候群など）：可及的長期の継続を考慮する。
• 活動性の癌合併：がんの活動性が続くかぎり継続を考慮。出血に注意。
• 3ヶ月を超えて延長する場合は、再発と出血のリスク・ベネフィットを定期的に見直す。DOACの延長期に低用量（リバーロキサバン10mg、アピキサバン2.5mg×2回）を用いる選択肢がガイドラインで示されているが、わが国では保険適用外。

2. 定期フォローの内容

• 発症3〜6ヶ月後の臨床評価：再発、出血、悪性腫瘍、運動制限の持続・新規出現の有無を確認し、抗凝固療法の延長を検討する。
• Dダイマー：抗凝固療法中止後のDダイマー上昇は再発の指標となり、継続・中止の判断の参考になる。ただし高齢者では軽度高値が多く、国際ガイドラインでは積極的には採用されていない。
• 下肢静脈エコー：原因となったDVTの残存を確認する（治療後の残存血栓は再発リスク上昇と関連する）。
• 遠隔期の症状確認：発症3〜6ヶ月後に労作時息切れや心エコーでの右心負荷があれば、肺血流シンチグラフィ（施設によりCTで代用）で残存血栓を評価する。血流欠損のある有症状例は、心エコーの結果もふまえてCTEPH（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）を念頭に専門施設へ紹介する。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

「Dダイマー陰性のPTE」：Dダイマーの感度は100％ではない（PTEで80〜96％程度）。検査前臨床的確率が高い場合は、Dダイマーを測らずに造影CTへ進むこと。

「DOACの減量基準」：VTE治療におけるDOACの用量は、心房細動（AF）の用量調節基準とは異なる。例えばアピキサバンのAFでの減量基準（80歳以上・体重60kg以下・血清Cr 1.5mg/dL以上のうち2つ以上）はVTE治療には適用されず、リバーロキサバンもAFのようにCCrで10mgへ減量する規定はVTE治療にはない。VTEで減量基準があるのはエドキサバンだけである（体重・腎機能・P糖蛋白阻害薬）。必ず「VTE治療用」の用法・用量を確認すること。

「その息切れ、本当に心不全？」：PTEの胸部X線は特異的な所見に乏しく、肺野に明らかな異常がないことも多い。肺うっ血のない低酸素血症を見たら、心不全と決めつけずにPTEを鑑別に挙げること。

「低リスク例の早期退院」：2025年ガイドラインでは、適切に選択された低リスク例の外来治療を考慮してよいとしている（IIa）。sPESI 0点かつ右室機能不全がなく、さらに「他に入院の理由がない」「家族や社会的なサポートがある」「医療機関の受診が容易」をすべて満たす場合が目安である。全例入院とするのではなく、リスクを見極めてQOLを考慮する匙加減が求められている。

予後・患者説明のポイント

「急性期を乗り切れば予後は良好ですが、再発を防ぐために最低3ヶ月の内服が必要です」と説明する。慢性期に移行し「慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）」を来すと、長期的な息切れの原因となるため、内服の継続と定期的なフォローアップが重要であることを強調する。

参考文献

1. 日本循環器学会/日本肺高血圧・肺循環学会．2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン（2026年6月25日更新版）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Tamura.pdf
2. クリアクター静注用 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00068046
3. エリキュース錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00061145
4. イグザレルト錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00060251
5. リクシアナ錠 添付文書（KEGG MEDICUS）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00063167

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