肺血栓塞栓症(PTE)｜症状・検査/診断・治療
10秒サマリー
- **診断の要：**突発的な呼吸困難や胸痛。Wellsスコア（PTE用）とDダイマーを組み合わせ、確定診断は造影CTで行う。
- 最優先の判断：「ショック（血圧低下）の有無」。ショックあり（高リスク）は即時の再灌流療法を検討する。
- **重症度指標：**簡易PESIスコアに加え、心筋障害マーカー（トロポニン）や右室負荷所見（エコー）でリスクを層別化する。
- **急性期治療：**抗凝固療法（DOACやヘパリン）が基本。高リスク例には血栓溶解薬（t-PA）やカテーテル治療を行う。
- **予防の重要性：**原因の多くは深部静脈血栓症（DVT）であり、下肢症状のチェックも欠かせない。
概要・疫学
肺血栓塞栓症（PTE）は、静脈内で形成された血栓（主に下肢のDVT）が血流に乗って肺動脈を閉塞する疾患である。発症直後に心停止に至る例もあり、迅速な診断と重症度に応じた治療選択が救命の鍵を握る。周術期、癌、長期臥床、骨折などの入院管理下で発生しやすい。
症状・身体所見
- **主症状：**突発性の呼吸困難（最多）、胸痛、失神、咳嗽、血痰。
- **身体所見：**頻呼吸、頻脈、P2（肺動脈弁成分）の亢進、頸静脈怒張。
- **見逃せないサイン：**原因不明の頻脈や、SpO2の急激な低下。ショック状態にある場合は、致死的な広範塞栓を疑う。
検査・鑑別診断
検査
- **Dダイマー：**陰性的中率が98％以上と非常に高い。Wellsスコアが低〜中確率（2点以下）で陰性ならPTEを除外できる。
- **心電図：**右室負荷所見（SⅠQⅢTⅢ、V1-V4のT波陰転化、不完全/完全右脚ブロック）を確認。
- **胸部X線：**特異的な所見（Westermark徴候など）は稀だが、気胸や肺炎などの他疾患除外のために必須。
- **動脈血液ガス分析：**低酸素血症（PaO2低下）および低二酸化炭素血症（PaCO2低下：過換気による）を確認。
- **心エコー：**右室拡大、中隔の平坦化（D-shape）、三尖弁逆流（TR）の増悪、McConnell徴候（右室自由壁の運動低下）などを評価。
- **造影CT（肺動脈CT angiography）：**確定診断の第一選択。肺動脈内の造影欠損像を確認。
鑑別診断
急性肺血栓塞栓症の診断スコア
1. Wellsスコア（PTE用）：検査前確率の評価
臨床所見からPTEの可能性を数値化し、次に行うべき検査（Dダイマーか造影CTか）を決定する。
| 臨床的特徴 | 点数 |
|---|---|
| DVTの臨床症状（下肢の腫脹・圧痛） | 3.0 |
| PTE以外の診断の可能性が低い | 3.0 |
| 心拍数 ＞ 100回/分 | 1.5 |
| 4週以内の手術または長期臥床（3日以上） | 1.5 |
| DVTまたはPTEの既往 | 1.5 |
| 血痰 | 1.0 |
| 悪性腫瘍（治療中、6ヶ月以内の治療、緩和ケア） | 1.0 |
【判定】
- **2点以下（低確率）：**Dダイマー測定。陰性ならPTE除外。陽性なら造影CT。
- **2点〜6点（中確率）：**Dダイマーまたは造影CT。
- **6点超（高確率）：**Dダイマーを待たず、直ちに造影CTを施行。
2. 簡易PESIスコア（sPESI）：予後・重症度予測
診断がついた後の「30日以内死亡リスク」を評価し、入院・外来治療の判断材料にする。
- 年齢 ＞ 80歳：1点
- 悪性腫瘍：1点
- 慢性心不全 または 慢性肺疾患：1点
- 心拍数 ≧ 110回/分：1点
- 収縮期血圧 ＜ 100mmHg：1点
- SpO2 ＜ 90%：1点
【リスク分類】
- **0点（低リスク）：**死亡率 約1.0%。早期退院や外来治療の検討が可能。
- **1点以上（中〜高リスク）：**死亡率 約10.9%。入院管理が必須。
専門医へのコンサル基準
- 収縮期血圧 90mmHg未満のショック状態、または普段より40mmHg以上の血圧低下を認める場合（高リスクPTE）。
- 簡易PESIスコア1点以上で、右室負荷（エコー）または心筋障害マーカー（トロポニン等）の上昇を認める場合。
- 造影剤が使えない（腎不全やアレルギー）が、PTEを強く疑い肺血流シンチグラフィ等の代替検査が必要な場合。
- 抗凝固療法が禁忌（活動性出血など）で、下大静脈フィルター留置を検討する場合。
治療法・具体的な処方例（詳細解説）
1. 高リスクPTE（ショックあり）の治療
生命の危機があるため、抗凝固療法に加え、血栓を物理的・化学的に除去する「再灌流療法」を行う。
- **血栓溶解療法（静注）：**モンテプラーゼ（クリアクター®）などのt-PA製剤を投与。出血リスク（最近の手術、頭蓋内疾患等）を慎重に評価する。
- **クリアクタの投与方法：**体重1kgあたり 27,500IUを上限として「単回静脈内投与（ワンショット）」（例：体重60kgの場合1,650,000IU）
- **注意点：**t-PA製剤の中でも単回投与が可能なため、緊急を要するPTEにおいて迅速な導入が可能。投与後は出血合併症を厳重に監視し、落ち着き次第、速やかにヘパリン等の抗凝固療法へ移行（または併用）する。
- **カテーテル治療：**血栓溶解療法が禁忌、または無効な場合に検討。血栓吸引や破砕を行う。
- **外科的肺動脈血栓除去術：**カテーテル治療も困難な広範塞栓の場合に検討。
2. 中等度〜低リスクPTEの抗凝固療法
現在、DOACによる初期導入が推奨されている。
- **アピキサバン（エリキュース）：**初期：10mg 2x（7日間）維持：5mg 2x
- **リバーロキサバン（イグザレルト）：**初期：15mg 2x（21日間）維持：15mg 1x
- **エドキサバン（リクシアナ）：**導入時にヘパリン静注を5日間以上行い、その後切り替える。維持：60mg 1x（体重60kg以下等は30mg 1x）
フォローアップ方法と治療期間
1. 抗凝固療法の継続期間
再発リスクに基づき決定する（2025年ガイドライン準拠）。
- **誘因が明らかな場合（手術、骨折など）：**3ヶ月で終了検討。
- **誘因が不明な場合（Unprovoked）：**少なくとも3〜6ヶ月継続。男性やDダイマー高値が続く場合は無期限の延長を考慮。
- **活動性の癌合併：**癌が消失するまで無期限。出血に注意。
2. 定期フォローの内容
- **血液検査：**Dダイマーの推移を確認。正常化しない場合は血栓の残存や再発リスクを考慮。
- **下肢静脈エコー：**原因となったDVTの消失・器質化を確認。
- **遠隔期の症状確認：**労作時息切れの残存（CTEPH：慢性血栓塞栓性肺高血圧症への移行）がないか問診。疑わしければ心エコーで右室圧を再評価する。
resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）
**「Dダイマー陰性のPTE」：**発症から時間が経過した症例や、非常に小さな末梢枝のみの塞栓では、Dダイマーが上昇しないことがある。Wellsスコアが高く臨床的に疑わしい場合は、Dダイマーの結果に関わらず造影CTへ進むこと。
**「DOACの減量基準」：**VTE治療におけるDOACの用量は、心房細動（AF）の用量調節基準とは異なる。例えばリクシアナはVTE治療において「体重60kg以下」で減量するが、AFでの減量基準（年齢や腎機能）とは一部異なるため、必ず「VTE治療用」の添付文書を確認すること。
**「その息切れ、本当に心不全？」：**SpO2が低いのに胸部X線で肺野が「きれいすぎる」場合は、PTEの典型像である。心不全（肺うっ血）と誤診して利尿薬を投与すると、前負荷が減少してショックを悪化させる恐れがある。「肺野がきれいな低酸素」を見たら、まずPTEを疑うこと。
**「低リスク例の早期退院」：**2025年ガイドラインでは、簡易PESI 0点の低リスク例において、家庭環境等の条件が整えば早期退院や外来でのDOAC加療が容認されている。全例入院とするのではなく、リスクを見極めてQOLを考慮する匙加減が求められている。
予後・患者説明のポイント
「急性期を乗り切れば予後は良好ですが、再発を防ぐために最低3ヶ月の内服が必要です」と説明する。慢性期に移行し「慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）」を来すと、長期的な息切れの原因となるため、内服の継続と定期的なフォローアップが重要であることを強調する。
参考文献
- 2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン
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|---|---|---|---|---|---|
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| 岩手県 | 33 | 11 | 11 | 19 | 4 |
| 宮城県 | 137 | 33 | 27 | 23 | 10 |
| 秋田県 | 16 | 2 | 6 | 11 | 1 |
| 山形県 | 41 | 7 | 18 | 13 | 6 |
| 福島県 | 83 | 16 | 18 | 21 | 13 |
| 茨城県 | 143 | 63 | 38 | 32 | 18 |
| 栃木県 | 85 | 23 | 9 | 21 | 5 |
| 群馬県 | 127 | 43 | 35 | 33 | 15 |
| 埼玉県 | 531 | 255 | 76 | 88 | 42 |
| 千葉県 | 414 | 118 | 56 | 60 | 33 |
| 東京都 | 1118 | 529 | 112 | 160 | 48 |
| 神奈川県 | 612 | 275 | 91 | 73 | 27 |
| 新潟県 | 109 | 22 | 29 | 19 | 12 |
| 富山県 | 20 | 6 | 13 | 4 | 1 |
| 石川県 | 42 | 11 | 20 | 7 | 2 |
| 福井県 | 28 | 9 | 9 | 2 | 1 |
| 山梨県 | 26 | 6 | 4 | 9 | 4 |
| 長野県 | 70 | 29 | 24 | 24 | 10 |
| 岐阜県 | 71 | 29 | 19 | 11 | 13 |
| 静岡県 | 202 | 107 | 39 | 29 | 19 |
| 愛知県 | 223 | 229 | 56 | 87 | 29 |
| 三重県 | 64 | 27 | 18 | 7 | 6 |
| 滋賀県 | 33 | 11 | 13 | 5 | 4 |
| 京都府 | 100 | 53 | 51 | 21 | 10 |
| 大阪府 | 507 | 253 | 120 | 79 | 40 |
| 兵庫県 | 230 | 126 | 101 | 45 | 36 |
| 奈良県 | 57 | 28 | 16 | 9 | 5 |
| 和歌山県 | 32 | 12 | 5 | 4 | 1 |
| 鳥取県 | 19 | 4 | 4 | 7 | 3 |
| 島根県 | 16 | 7 | 3 | 6 | 2 |
| 岡山県 | 120 | 32 | 33 | 17 | 12 |
| 広島県 | 134 | 45 | 51 | 26 | 21 |
| 山口県 | 72 | 25 | 18 | 22 | 17 |
| 徳島県 | 40 | 6 | 4 | 6 | 5 |
| 香川県 | 66 | 15 | 20 | 14 | 7 |
| 愛媛県 | 71 | 35 | 21 | 27 | 11 |
| 高知県 | 38 | 8 | 18 | 16 | 2 |
| 福岡県 | 240 | 90 | 79 | 91 | 27 |
| 佐賀県 | 17 | 6 | 18 | 12 | 2 |
| 長崎県 | 49 | 15 | 41 | 26 | 8 |
| 熊本県 | 81 | 33 | 17 | 32 | 10 |
| 大分県 | 69 | 25 | 26 | 19 | 10 |
| 宮崎県 | 71 | 11 | 12 | 14 | 7 |
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