肺炎｜症状・検査/診断・治療
目次
肺炎の分類
肺炎の分類により対応が異なる。
| CAP | 市中肺炎 | 以下以外の市中での肺炎 |
|---|---|---|
| HAP | 院内肺炎 | 入院48時間以上経過した患者におきた肺炎 |
| NHCAP | 医療・介護関連肺炎 | ①～④のいずれかに起きた肺炎 ①療養病床入院・介護施設入所 ②90日以内に退院 ③介護を要する高齢者、身体障害者(*) ④通院で継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬など）を受けている |
CAP（市中肺炎）の対応
①A-DROPで重症度を判定し治療する場所を決定
| A（Age） | 男性≧70歳、女性≧75歳 |
|---|---|
| D（Dehydration） | BUN≧21mg/dLまたは脱水あり |
| R（Respiration） | SpO2≦90％（PaO2≦60torr） |
| O（Orientation） | 意識障害あり |
| P（blood Pressure） | 収縮期血圧≦90mmHg |
＜該当する項目数で判定＞
軽症：0ヶ
中等症：1～2ヶ
重症：3ヶ
超重症：4～5ヶ。ただしショックがあれば1ヶでも超重症。
↓↓
軽症～中等症：外来
中等症～重症：一般病棟入院
重症～超重症・敗血症：ICUなど
②定型肺炎と非定型肺炎の鑑別
- 年齢＜60歳
- 基礎疾患なしか軽微
- 頑固な咳がある
- 胸部聴診所見が乏しい
- 痰なし、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない
- 末梢白血球数が10,000/μL未満
上記の該当数で鑑別（感度78％、特異度93％で非定型を鑑別）。
4項目以上→非定型肺炎（マイコプラズマ肺炎など）
3項目以下→細菌性肺炎
③CAPの治療
可能な限り喀痰培養を提出すること。
抗菌薬に加え、去痰剤処方や、喘息患者では喘息悪化に備える。
適宜酸素投与なども行う。
（抗菌薬処方例）
外来| 内服薬| 1）オーグメンチン250mg3T3×とアモキシシリン(サワシリン®︎)250mg3T3×を併用
2）レボフロキサシン（クラビット®︎）500mg1T1×（結核を否定してから）
---|---|---
| 点滴| 1）セフトリアキソン(ロセフィン®︎) 2g 1日1回
| 非定型疑い| 1）アジスロマイシン(ジスロマック®︎)250mg 2T1×3日間
| 一般病棟| 点滴
| 1）セフトリアキソン(ロセフィン®︎) 2g 1日1回 2）スルバクタム・アンピシリン(ユナシンS®︎) 3g 1日2回
非定型疑い| 1）アジスロマイシン（ジスロマック®︎）500mg 1日1回点滴
2）レボフロキサシン（クラビット®︎）500mg 1日1回点滴
ICU| 点滴| 1）スルバクタム・アンピシリン(ユナシンS®︎) 3g 1日2回
2）メロペネム（メロペン®︎）1g 1日2、3回
3）タゾバクタム・ピペラシリン（ゾシン®︎）4.5g 1日3、4回
状態に応じ、1）2）3）いずれかに以下の追加を検討。
4）アジスロマイシン（ジスロマック®︎）500mg 1日1回点滴
5）レボフロキサシン（クラビット®︎）500mg 1日1回点滴
6）バンコマイシン1g 1日2回（TDMに応じる）
HAP・NHCAPの対応
①重症度の評価
●NHCAP → AーDROPで判定
| A（Age） | 男性≧70歳、女性≧75歳 |
|---|---|
| D（Dehydration） | BUN≧21mg/dLまたは脱水あり |
| R（Respiration） | SpO2≦90％（PaO2≦60torr） |
| O（Orientation） | 意識障害あり |
| P（blood Pressure） | 収縮期血圧≦90mmHg |
＜該当する項目数で判定＞軽症：0ヶ
中等症：1～2ヶ
重症：3ヶ
超重症：4～5ヶ。ただしショックがあれば1ヶでも超重症。
●HAP → IーROADで判定
| I (Immunodeficiency) | 悪性腫瘍や免疫不全状態あり |
|---|---|
| R（Respiration） | SpO2＞90％を維持するためにFiO2＞35％を要する |
| O（Orientation） | 意識レベル低下 |
| A (Age) | 男性≧70歳、女性≧75歳 |
| D（Dehydration） | 乏尿や脱水 |
＜該当する項目数で判定＞
3～5項目該当→重症
0～2項目該当
→1）CRP≧20mg/dL、2）胸部Xpで肺炎像が片側肺の2／3以上
→いずれかあり：中等症、なし：軽症
②耐性菌リスクを検討
以下の2項目以上に該当で耐性菌の高リスク
1）過去90日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴
2）過去90日以内に2日以上の入院歴
3）免疫抑制状態
4）活動性の低下（PS≧、バーセル指数＜50、歩行不能、経管栄養または中心静脈栄養）
③HAP・NHCAPのエンピリック治療抗菌薬
重症度・耐性菌リスクから治療法を選ぶ。
ただし、繰り返す誤嚥性肺炎や、終末期の状態など患者状態も勘案すること。
軽症～中等症 かつ 耐性菌リスクなし| Escaalation治療| ＜内服薬＞
1）オーグメンチン250mg3T3× ＋アモキシシリン(サワシリン®︎)250mg3T3× ＋アジスロマイシン(ジスロマック®︎)250mg 2T1×
2）レボフロキサシンLVFX（クラビット®︎）500mg1T1×
3）シタフロキサシンSTFX（グレースビット®︎）100mg1T1× （STFXはLVFXより緑膿菌や嫌気性菌に有効）
＜点滴＞
1）セフトリアキソン(ロセフィン®︎) 2g 1日1回
2）スルバクタム・アンピシリン(ユナシンS®︎) 3g 1日2回
---|---|---
| 中等症～重症 （または敗血症） または 耐性菌リスクあり| De-escalation治療| ＜点滴＞ 1）タゾバクタム・ピペラシリン（ゾシン®︎）4.5g 1日3、4回 2）メロペネム（メロペン®︎）1g 1日2、3回 3）セフェピム（マキシピーム®︎）1～2g1日2～3回 4）レボフロキサシン（クラビット®︎）500mg1日1回
状態に応じ、1）2）3）いずれかに以下の追加を検討。
4）アジスロマイシン（ジスロマック®︎）500mg 1日1回点滴
5）レボフロキサシン（クラビット®︎）500mg 1日1回点滴
6）バンコマイシン1g 1日2回（TDMに応じる）
中等症～重症 （または敗血症） かつ 耐性菌リスクあり| De-escalation多剤治療| ＜点滴＞
以下を2剤併用（1～3から1つ＋4 or 5)
1）タゾバクタム・ピペラシリン（ゾシン®︎）4.5g 1日3、4回
2）メロペネム（メロペン®︎）1g 1日2、3回
3）セフェピム（マキシピーム®︎）1～2g1日2～3回
4）レボフロキサシン（クラビット®︎）500mg1日1回
5）アミカシン（アミカシン®︎）100～200mg1日2回
＜MRSA感染疑いあり＞
上記2剤に以下を追加。
6）バンコマイシン1g 1日2回（TDMに応じる）
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