加齢黄斑変性症の概要
加齢黄斑変性（AMD）は、加齢に伴い網膜の中心部である黄斑が変性し、見ようとするところが見えにくくなる疾患。
欧米では成人の失明原因の第1位。
日本では高齢化と生活の欧米化により近年著しく増加しており、失明原因の第4位。
50歳以上の約1%にみられ、高齢になるほど多い。
加齢黄斑変性には、滲出型と萎縮型の2つのタイプがある。
- 滲出型AMD：脈絡膜から発生した新生血管が、出血や血液成分の漏出を引き起こし、黄斑を損傷する。
- 萎縮型AMD：網膜色素上皮が徐々に萎縮し、網膜が障害される。
加齢黄斑変性症の疫学
高齢者人口の増加に伴い、患者数も増加傾向にある。 患者数のピークは男性で80～84歳、女性で75～89歳。
加齢に伴い両眼に発症する割合が高くなる. 日本人を含むアジア人では、欧米人に比べてポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の割合が多い。
加齢黄斑変性症の身体所見・症状
網膜の中心部が悪くなるため、視野の中心が見えにくくなる。
- 変視症：ものが歪んで見える。
- 視力低下：見たいものがはっきり見えない。
- 中心暗点：見ているものの中心が欠けて見える。
- 色覚異常：症状が進行すると色が分からなくなる。
加齢黄斑変性症の検査・診断
検査
- 視力検査：視力低下の程度を確認。
- アムスラー検査：変視の有無をチェック。
- 眼底検査：網膜の状態を観察し、出血や新生血管の有無を確認。
- 蛍光眼底造影検査：造影剤を用いて新生血管の状態を詳細に評価。
- 光干渉断層計（OCT）：網膜の断層画像を解析し、網膜の浮腫や剥離の状態を評価。
- 光干渉断層血管撮影（OCTA）：造影剤なしで網膜や脈絡膜の血管構造を評価。
診断
以下の所見が認められる場合、加齢黄斑変性症と診断。
- 50歳以上、男性に多い。
- 眼底黄斑部の加齢性変化に基づく萎縮/滲出による変性。
- 自覚症状は変視、中心暗点、視力低下。
- 滲出型では脈絡膜新生血管（CNV）の証明。
- 萎縮型では地図状萎縮の証明。
鑑別診断として、中心性漿液性脈絡網膜症、網膜色素線条に伴う血管新生黄斑症、特発性または近視性脈絡膜新生血管、種々の黄斑ジストロフィーなどが挙げられる。
加齢黄斑変性症の合併症
- 硝子体出血：大量の黄斑下血腫に続発。
- 末期病変（黄斑部円板状瘢痕、大きい地図状萎縮）。
- 萎縮型から滲出型への進行。
- 併発症として白内障、緑内障。
加齢黄斑変性症の治療法
萎縮型AMD
現在のところ有効な治療法はない。
滲出型AMD
新生血管の活動性や位置などにより、病状に応じた治療を行う。 治療の目的は、脈絡膜新生血管の拡大を抑制し、視力を維持または改善すること。
- 抗VEGF硝子体内注射
- VEGF阻害薬を眼内に注射し、新生血管の成長を抑制する。
- 現在認可されているVEGF阻害薬：ラニビズマブ（例：ルセンティス®）、アフリベルセプト（例：アイリーア®）、ブロルシズマブ（例：ベオビュ®）。
- 投与レジメン：
- 導入期：4週ごとに3～4回投与。
- 維持期：
- 固定投与：一定の間隔で投与。
- PRN（pro re nata）法：経過観察を行い、再発すれば投与。
- Treat and extend法：診察ごとに投与を行い、再発がなければ投与間隔を延長、あれば投与間隔を短縮。
- 投与中止基準は確立されていない。
- 処方例：
- ラニビズマブ（例：ルセンティス®）0.5mg 1×硝子体内
- アフリベルセプト（例：アイリーア®）2mg 1×硝子体内
- 光線力学的療法（PDT）
- 光感受性物質（例：ベルテポルフィン®）を静脈注射し、その後、弱いレーザーを照射して新生血管を選択的に閉塞させる。
- 抗VEGF薬治療抵抗例や、脳梗塞などの既往がある場合に検討。
- PCVでは良好な成績が報告されている。
- 処方例：
- ベルテポルフィン（例：ビスダイン®）10mg 静脈注射後、レーザー照射
- 抗VEGF薬硝子体注射併用PDT
- 抗VEGF薬治療抵抗例に対し、抗VEGF薬硝子体注射とPDTを併用する。
- PCVに有効。
- レーザー凝固
- 新生血管が黄斑の中心から離れた場所にある場合に、レーザー光線で病変を凝固・破壊する。
- 病変が黄斑の中心に及んでいる場合には、視力低下を引き起こすため、ほとんど行われない。
- 硝子体手術
- 新生血管から大量に出血した場合に、出血部位や出血量に応じて硝子体手術を行うことがある。
加齢黄斑変性症の予後
発症時に両眼罹患例では、視力低下の進行によりQOLが著しく低下する。
大量黄斑下血腫症例は、視機能回復が困難な場合が多い。
黄斑下線維化の著しい例や、抗VEGF薬反応不良例は、視力予後も不良である。 網状偽ドルーゼンをもつ例では、RAP発症と黄斑萎縮で視力予後不良。
良好な視力を長期に維持するためには、継続的な治療が必要。
