偽膜性腸炎・Clostridium difficile感染症(CDI)の診断・治療について

Clostridium difficile(C. difficile)

　クロストリジウム・ディフィシル。

　芽胞を形成する偏性嫌気性グラム陽性桿菌。腸管常在菌。

　C. difficileにはトキシン産生株と非産生株があり、C. difficile 感染症(CDI)はトキシン産生株による。

　偽膜を形成することから偽膜性腸炎と呼ばれる。

　抗菌薬終了後1ヶ月以内の下痢はCDIを疑う。

CDIのリスク

CDI高リスクの抗菌薬：
フルオロキノロン、クリンダマイシン、広域セファロスポリン、広域ペニシリン、カルバペネム、など

CDI低リスクの抗菌薬：
バンコマイシン、メトロニダゾール、アミノグリコシドなど

CDI発症のリスク：
高齢者、長期入院、消化管手術、PPI、抗癌剤、炎症性腸疾患など

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CDIの診断

CDトキシン：
トキシン陽性が病原性。CDIの感度は60-83% と低いが特異度が高い93-99%。

GDH：
病原性・非病原性どちらのC. difficileも検出するためCDIの感度は85-95%と高いが特異度は約60%。

便培養：
C. difficile用の培地を使用。 C. difficileが発育したらトキシン検査を行う。感度も特異度も95％以上だが判定に数日要する。

CDIの治療

薬剤の中止

　可能であれば現在投与中の抗菌薬を中止。中止だけで改善することもある。

　また、PPIなどの原因となりうる薬剤も可能であれば中止する。

　CDIは約20％が再初するので、可能な限り再発リスクを減らす意味もあり薬剤を見直す。

重症度を評価

『白血球>15,000/μL または Cr≧ 1.5 mg/dL』のいずれかあれば重症

他に、高齢、高熱、低アルブミンなども重症の指標となり、総合的に判断。

ショックバイタルやイレウスがあれば超重症。

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初発CDIの治療

非重症例

　例）メトロニダゾール(フラジール®) 250mg6T3× 10～14日間

改善乏しい時は以下へ変更

　例）バンコマイシン散500mg4×

重症例

　例）バンコマイシン散 500mg/4× 10～14日間

超重症例

　全身管理を行いつつ、以下2剤を併用。

例）
バンコマイシン散2,000mg4×
メトロニダゾール点滴(アネメトロ®) 500mg 8時間ごと

さらに、バンコマイシンの経口門的に注腸投与の併用を検討

　例）バンコマイシン散500mg＋生食100mL/1時間× 6時間ごと

再発時の治療

　約20％におきる。

　初回治療がメトロニダゾールの場合バンコマイシンで治療。

　初回バンコマイシンの場合、バンコマイシンのtapered and pulsed therapyを行う（以下）。

500mg4× 2週間→250mg2×1週間→125mg1×1週間→数日おきに125mg1×2～8週間

　※フィダキソマイシン（ダフクリア®︎）が2018年に承認。C. difficileに対して有効な狭域スペクトラムで、芽胞にも効きCDIに有効で再発率も他薬剤よりも低いが、1日薬価が約8033円と高価（MTZ1500mg/日：約197円、VCM500mg/日：約910円）。

※C. difficile トキシンBに対するヒトモノクロール抗体のbezlotoxumab(ジーンプラバ®︎）も再発予防効果がある。単回投与で再発率が27→17％。薬価は約335,839円。

治療効果判定

　CDトキシンは治療後も陽性陽性となりやすく、効果判定に使用せず、症状の改善で判定する。

プロバイオティクスの予防投与、併用投与

　再発予防も効果は明確でないが、CDIは再発率が約20％あるにもかかわらず他に方法がないので投与を検討する。とくに、CDI改善後に抗菌薬を使用する場合は併用する。

　抗C. difficile薬での治療中に併用してもよい。

　例）ビオスリー6T3×毎食後

C. difficileの感染対策

C. difficileは接触感染。

芽胞はアルコール消毒が無効なので、石鹸・流水で手を洗うことが最も大事。

環境整備・医療機器の清潔保持には次亜塩素酸を使用。

可能な限り隔離が望ましい。

症状が消失しても2日は対策継続をした方が無難。