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VF心室細動|症状・診断・治療

最終更新日：

目次
  1. 10秒サマリー
  2. 概要・疫学
  3. 症状・身体所見
  4. 初期検査・鑑別診断
  5. 専門医へのコンサル基準
  6. 診断基準・精査の詳細
  7. 治療法・具体的な処方例
  8. resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）
  9. 予後・患者説明のポイント
  10. 参考文献

10秒サマリー

  • VFとは： 心室全体が無秩序に興奮し、有効な心拍出が消失した状態。心電図上はQRS波形が著しく変動する不規則な電気活動として記録される。
  • 急性期対応： 直ちに胸骨圧迫を開始し、AEDまたは除細動器で電気ショックを行う。ショック後はただちに胸骨圧迫からCPRを再開する。
  • 除細動のエネルギー： 二相性は製造会社の推奨に従う（初回は切断指数波形で150J以上、矩形波で120J以上）。単相性は360J。
  • 二次予防： 救命後は、原因となった器質的心疾患の治療とともに、ICD（植込み型除細動器）の適応を検討する（可逆的要因によらないVFからの蘇生後はクラスI）。

概要・疫学

心室細動（VF）は、QRS波形に著しい変動を伴う不規則な電気活動で、心室興奮は300拍/分（興奮周期＜200ms）を超える。心室全体としての収縮機能が消失し、心停止をきたす致死性不整脈の中でもっとも予後が悪い。

原因としては、心筋梗塞・冠攣縮性狭心症などの虚血性疾患や心筋症などの器質的心疾患に伴うものと、Brugada症候群やQT延長症候群（LQTS）などの遺伝性不整脈（チャネル病）によるものがある。器質的心疾患では心室頻拍（VT）で発症してVFへ移行するパターンが多く、Brugada症候群ではしばしばVFから発症する。あらゆる原因を除外しても原因が不明なものは特発性心室細動（IVF）とよばれ、院外心停止患者の5%程度とされる。

症状・身体所見

発症と同時に有効な血流が途絶えるため、劇的な経過を辿る。

  • 意識消失： 発症後数秒で意識を失う（失神）。心停止が6秒以上続くと体位を保てず失神する。
  • 呼吸の異常： 心停止直後には死戦期呼吸（しゃくりあげるような不規則な呼吸）がしばしばみられる。「呼吸あり」と誤認しやすいため、普段どおりの呼吸がなければ心停止と判断する。
  • 脈拍消失： 頸動脈でも拍動を触知できない（医療従事者は10秒以内に呼吸と頸動脈の拍動を確認する）。
  • 身体所見： 瞳孔散大。痙攣を伴うこともあり、痙攣は突然の心停止の徴候の1つである。

初期検査・鑑別診断

超急性期（現場）では検査よりも治療が優先されるが、蘇生中・蘇生後には原因検索を行う。

  • 心電図（モニター）： 不規則な電気活動を確認し、電気ショックの適応となるリズム（VF・無脈性VT）か、適応とならないリズム（無脈性電気活動〈PEA〉・心静止）かを判断する。ショック非適応ならただちに胸骨圧迫からCPRを再開する。
  • 12誘導心電図（蘇生後）： ROSC後できるだけ早く記録し、急性冠症候群（心筋梗塞）と致死性不整脈を鑑別する。ST変化、QT延長・短縮、Brugada型心電図、J波などの異常を検索する。急性冠動脈閉塞でも典型的なST上昇を示さないことがある。
  • 血液検査： 動脈血ガス分析（酸血症）、カリウム・マグネシウムなどの電解質異常、心筋トロポニン（急性冠症候群の評価）を確認する。

専門医へのコンサル基準

VFを来した症例、あるいはVFから蘇生された症例は、全例が緊急での循環器専門医による管理の対象となる。集中治療室（ICU/CCU）での高度な全身管理が必要である。

診断基準・精査の詳細

救命後の精査は、再発予防方針の決定に不可欠である。冠動脈造影（CAG）による虚血の評価、心エコー・心臓MRIによる心筋症や線維化の評価、アセチルコリン負荷試験（冠攣縮）、Naチャネル遮断薬負荷試験（Brugada症候群の鑑別）、運動負荷試験などを行い、必要に応じて遺伝学的検査も加えて背景疾患を特定する。原因不明の心停止からの蘇生例では、高位肋間の前胸部誘導心電図がクラスI、Naチャネル遮断薬負荷試験の考慮がIIaとされている。薬物負荷試験は致死性不整脈を誘発するおそれがあるため、専門医の監視下で行う。

治療法・具体的な処方例

1. 急性期治療（蘇生処置）

  • 電気ショック（除細動）：
    • エネルギー： 二相性では製造会社の推奨に従う（初回は切断指数波形で150J以上、矩形波で120J以上）。単相性では360J。2回目以降は、エネルギーを上げられる機種ならその機種の推奨に従って上げる。
    • ショックを1回行ったら、ただちに胸骨圧迫からCPRを2分間行い、その後リズムチェックと電気ショックを繰り返す。
  • 薬物療法： アドレナリンを投与する。電気ショックで停止しない、または再発するVFでは、ROSC率の改善を目的に抗不整脈薬を考慮する（生存退院や神経学的転帰の改善は示されていない）。

アドレナリン（ボスミン®、アドレナリン注0.1%シリンジ）
1回1mgを静注し、3〜5分間隔で追加

JRC蘇生ガイドライン2020の用量。添付文書の蘇生時の静注用量（1回0.25mgを超えない量を希釈して緩徐に静注、5〜15分ごと）とは異なる

アミオダロン（アンカロン®注）
300mg（または5mg/kg）を5%ブドウ糖液20mLに加えて静注（ボーラス）。持続する場合は150mg（または2.5mg/kg）を5%ブドウ糖液10mLに加えて追加

添付文書の「電気的除細動抵抗性の心室細動あるいは無脈性心室頻拍による心停止」の用法。JRC蘇生ガイドライン2020では第一選択（300mg静注）。2020年不整脈薬物治療GLでは、国内研究から初回150mg以下が適切かもしれないとしている。アンカロンの添付文書ではニフェカラント投与中は禁忌だが、心停止時は例外とされている

ニフェカラント（シンビット®静注用）
0.3mg/kgを5分間かけて静注

2020年不整脈薬物治療GLではアミオダロンと並ぶ選択肢（推奨クラスIIa）、JRC蘇生ガイドライン2020ではアミオダロンが使えない場合の代替。急速静注は催不整脈作用のおそれがあるため、添付文書では必ず5分間かけて投与する。アミオダロン注射剤との併用は禁忌。QT延長症候群の患者にも禁忌

リドカイン（静注用キシロカイン®2%）
1〜1.5mg/kgを静注

代替薬（2020年不整脈薬物治療GLで推奨クラスIIb）。用量はJRC蘇生ガイドライン2020による。添付文書の効能（心室性期外収縮・心室性発作性頻拍など）に心室細動は含まれず、適応外使用

  • 電気的ストーム（VFを繰り返す場合）： 虚血が関与していればその治療を行う。ニフェカラント・アミオダロンに抵抗するときは、β遮断薬（ランジオロール、プロプラノロール）の静注や左星状神経節ブロックが選択肢となる（交感神経遮断治療は推奨クラスIIa）。プロプラノロール注は添付文書の効能に心室細動を含まず適応外使用で、異型狭心症の患者には禁忌。Brugada症候群では、β遮断薬はブルガダ型心電図を増悪させうる薬剤として注意が必要とされ、VFストームにはイソプロテレノール静注を考慮する（2026年遺伝性不整脈GLで推奨クラスIIa）。

ランジオロール（オノアクト®点滴静注用）
1μg/kg/分で持続静注を開始し、心拍数・血圧をみながら1〜10μg/kg/分で調節。VFが再発し投与が必要な場合は最大40μg/kg/分まで増量できる

添付文書の「生命に危険のある不整脈で難治性かつ緊急を要する場合」の用法。難治性VFの再発抑制に使用する

2. 慢性期治療・再発予防

  • ICD（植込み型除細動器）： 一過性かつ可逆的な原因（電解質異常、解除可能な心筋虚血など）によらないVFからの蘇生後には、突然死の二次予防としてICDの植込みがクラスIとされる（急性心筋梗塞後48時間以内のVFは除く）。冠攣縮に伴うVFでは、内科的治療に抵抗性ならIIa、有効ならIIbとされる。末期心不全などで余命が1年未満の患者には推奨されない。
  • β遮断薬： 左室駆出率40%以下の患者や心筋梗塞後で左室駆出率40%以下の患者では、基礎疾患の治療としてβ遮断薬の投与がクラスIとされる。一方、ROSC後早期のβ遮断薬のルーチン投与はIIbにとどまる。

ビソプロロール（メインテート®）
1日1回0.625mgから開始し、忍容性をみながら段階的に増量（維持量1日1回1.25〜5mg）

添付文書の「虚血性心疾患又は拡張型心筋症に基づく慢性心不全」の用法。心室細動そのものは効能に含まれない

  • アブレーション： VFを誘発する特定の期外収縮（トリガーPVC）が同定できる場合、その起源の焼灼を考慮する（特発性VF、薬物抵抗性の頻回のVF発作を伴うBrugada症候群〈推奨クラスIIa〉など）。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

  • 「Fine VF」と「Asystole」の誤認： VFの波形が非常に小さくなっている場合（Fine VF）、心静止と見間違えることがある。判断に迷っても胸骨圧迫は中断せずに続け、2分ごとのリズムチェックで繰り返し評価する。
  • 除細動後の胸骨圧迫： ショック直後に脈の確認で手を止めてはならない。ショック直後にリズムチェックのために胸骨圧迫を中断しても有益性は示されておらず、圧迫の中断は転帰不良と関連するため、即座に胸骨圧迫を再開し、2分間継続した後に評価を行う。
  • アミオダロンとニフェカラントの併用： シンビットの添付文書では、アミオダロン注射剤を投与中の患者は禁忌である（例外規定なし）。アンカロンの添付文書もニフェカラント投与中を禁忌としているが、心停止時は例外としている。QT延長・TdPのリスクがあるため、どちらを使うかチームで先に確認しておく。
  • 体温管理療法の検討： 自己心拍再開（ROSC）後も昏睡が続く場合は、脳保護を目的とした体温管理療法（TTM）の適応を検討する。JRC蘇生ガイドライン2020では32〜36℃で24時間以上のTTMとされていたが、その後のILCOR CoSTR（2023）を受けて、JRCは37.5℃以下を目標に積極的に発熱を予防する方針（少なくとも24時間、36〜72時間が経過するまで37.5℃以下）へ推奨を変更する予定と表明している。症例の背景によっては従来の32〜36℃のTTMを選ぶことも合理的とされる。

予後・患者説明のポイント

  • 「一命を取り留めたのは奇跡に近い」という現状を共有しつつ、再発防止のためにICDなどの治療が必要になることを丁寧に説明する。
  • 脳蘇生後の後遺症については、対光反射などによる神経学的予後の予測はROSC後72時間以降に行うことが提案されており、早期には評価が難しいことを含め、家族へ段階的に説明を行う。
  • Brugada症候群やQT延長症候群などの遺伝性不整脈が疑われる場合は、遺伝カウンセリングとともに、血縁者の検査（発端者に病的バリアントが同定された場合のカスケードスクリーニングを含む）の重要性についても言及が必要である。

参考文献

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