VT心室頻拍|症状・診断・治療

10秒サマリー

• VTとは： 心室起源の広幅QRS波が3連発以上、100回/分以上の頻度で出現するもの。
• 緊急性の判断： 意識消失や血圧低下を伴う「血行動態が不安定なVT」は、直ちに電気的除細動が必要。
• 除細動のエネルギー： 同期下電気ショックを、二相性パドルでは100J〜200Jで開始する。
• 分類：心筋梗塞後などの「器質的心疾患に伴うもの」は突然死のリスクが高く、ICD適応を検討する。

概要・疫学

心室頻拍（VT）は、心室内の異常な電気信号により心臓が高速に収縮する病態である。持続時間により、30秒以内に自然停止する「非持続性（NSVT）」と、30秒以上続く、あるいは血行動態破綻により停止を要する「持続性」に分けられる。

また、QRSの形態により以下の2つに分類される。

• 単形性VT： QRSの形が一定。陳旧性心筋梗塞後のリエントリー回路などが原因。
• 多形性VT： QRSの形が刻々と変化する。心筋虚血の急性期やQT延長症候群に伴うトルサード・ド・ポアンツ（TdP）が含まれる。

症状・身体所見

頻拍の速度と左室機能によって症状は大きく異なる。

• 自覚症状： 激しい動悸、胸部不快感、呼吸困難、眼前暗黒感、および失神。
• 身体所見： 頻脈（100〜250回/分程度）、血圧低下、冷汗、意識レベルの低下。
• 大砲波： 房室解離により、心房収縮が閉鎖した三尖弁にぶつかることで頸静脈に強い拍動（cannon wave）を認めることがある。

初期検査・鑑別診断

ワイドQRS頻拍を見た際、上室性頻拍（SVT）の変行伝導との鑑別が重要となる。

• 12誘導心電図： 房室解離（P波とQRSが無関係）、QRS幅（0.14秒以上はVTを示唆）、胸部誘導のコンコーダンスなどを確認する。
• 心エコー検査：心筋梗塞、心筋症、弁膜症などの基礎疾患の有無を確認する。
• 血液検査： カリウムやマグネシウムなどの電解質異常、心筋トロポニンによる虚血の評価を行う。

専門医へのコンサル基準

VTを確認、あるいは強く疑う場合は、原則として全例で循環器専門医へのコンサルテーションが必要である。

• 持続性VT、または血行動態の不安定な例（救急要請）。
• 器質的心疾患を伴う非持続性VT（NSVT）。
• 特発性VT（流出路起源など）であっても症状が強い、または頻発する場合。

診断基準・精査の詳細

安定期には、VTの起源特定とリスク評価のためにさらなる精査を行う。心臓MRI（遅延造影）にて心筋線維化（瘢痕）の部位を特定することは、リエントリー回路の予測に有用である。また、電気生理学的検査（EPS）により、VTの誘発試験や回路の同定を行い、治療方針（アブレーションかICDか）を決定する。

治療法・具体的な処方例

1. 急性期治療

• 電気的除細動（同期下カルディオバージョン）：
  • 意識障害や低血圧を伴う場合に直ちに行う。
  • エネルギー： 二相性であれば100J〜200J （単相性なら200J以上）で開始。心室細動（VF）とは異なり、R波に同期させて通電すること。
• 静注薬物療法：
  • ニフェカラント（シンビット）：0.3mg/kgを5分で静注。VTストームに有効。
  • アミオダロン（アンカロン）：125mg〜150mgを10分で静注。

2. 慢性期治療・再発予防

• ICD（植込み型除細動器）： 器質的心疾患に伴う持続性VT、または蘇生後症例では突然死予防のためクラスI適応となる。
• β遮断薬（具体的な使用例）： 交感神経活性を抑制し、VTの発生閾値を上げる。
  • ビソプロロール（メインテート）： 0.625mg〜1.25mg/日から開始し、最大5mgまで段階的に増量。
  • カルベジロール（アーチスト）： 1.25mg〜2.5mg 1日2回から開始し、20mg/日まで増量検討。
• カテーテルアブレーション：
  • 特発性VT：根治が期待できる第一選択の治療。
  • 器質的VT：ICD作動を繰り返す（VTストーム）症例に対し、補助療法として行う。

VTストームの治療アルゴリズム

24時間以内に3回以上（あるいは5分以内に再発する）持続性VTが繰り返される状態をVTストームと呼ぶ。極めて緊急度が高く、以下の多角的な治療を同時並行で行う。

• 交感神経遮断： VTストームの維持には交感神経の過緊張が関与するため、禁忌がない限り静注β遮断薬（ランジオロール等）の使用を検討する。
• 抗不整脈薬の選択：
  • ニフェカラント（シンビット）： VTストームに対してクラスI推奨。0.3mg/kgを5分で静注し、その後0.2～0.4mg/kg/時で持続点滴を行う。
  • アミオダロン（アンカロン）： ニフェカラントで抑制困難な場合や、心機能低下例に使用。125～150mgを10分で静注後、維持投与を行う。
• 鎮静・人工呼吸管理： 交感神経の緊張を解くため、ミダゾラム等による深い鎮静や、必要に応じた人工呼吸器管理による全身状態の安定化を図る。
• 緊急アブレーション： 薬物療法抵抗性のVTストームに対し、引き金となる期外収縮やリエントリー回路を焼灼する緊急アブレーションが有効である。
• 補助循環： 血行動態が維持できない場合は、IABPやECMO（PCPS）による循環補助を早期に導入し、その間に根治的治療を行う。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• 「迷ったらVTとして扱う」： WCTにおいて、SVTかVTか判別不能な場合は、VTとして治療を行うのが鉄則である。SVTと誤認してベラパミル（ワソラン）を静注し、VTであった場合に、血管拡張作用と陰性変力作用により急激な血圧低下から心停止（Verapamil pitfall）を招くリスクを避けるため。
• 電解質の見落とし： 低カリウム血症や低マグネシウム血症はVTを誘発・持続させる。除細動に成功しても、電解質異常を放置すれば高確率で再発する。

予後・患者説明のポイント

• 器質的心疾患を伴うVTは、不整脈自体が治まっても「突然死」の予備軍であることを慎重に説明し、ICD等の必要性を話す。
• 「再発時には直ちに救急受診が必要であること」を本人・家族へ徹底する。
• ICD植込み患者では、道路交通法に基づく一定期間の運転制限が生じるため、早期から社会的な調整・説明が必要となる。

参考文献

• 不整脈薬物治療ガイドライン（2020年改訂版）
• 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン（2022年改訂版）
• 2024年JCS/JHRS ガイドラインフォーカスアップデート版不整脈治療

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