HBs抗原が陽性のときの対応ダイジェスト
①肝胆道系酵素、血算などを評価
②HBe抗原・抗体、HBV DNAを測定しステージング
③治療適応を検討
④肝機能、HBV、HCCのチェックを定期的に行う
HBVキャリアの経過
| HBe抗原 | HBe抗体 | HBs抗原 | DNA(LC/mL) | |
|---|---|---|---|---|
| 無症候性ｷｬﾘｱ | ++ | - | +++ | 8~ |
| 慢性B型肝炎 | + | - | ++ | 6~10 |
| - | + | +~++ | 3~8 | |
| 非活動性キャリア | - | + | + | ~4 |
| 回復期 | - | + | - | - |
※HBVキャリア：
HBs抗原が6ヵ月以上の間持続陽性（持続感染）
※無症候性キャリアから回復期へ自然経過するが、HBs抗原消失は全キャリアで年間1%程度と少ない。
※セロコンバージョン：
HBe抗原(＋)HBe抗体(ー)→HBe(ー)HBe抗体(＋)になること。
※非活動性キャリア：
１年以上の観察期間のうち3回以上HBe抗原陰性、ALT30以下、HBV DNA3.3LC/mL未満(2,000IU/mL未満)の3条件を全て満たすこと。線維化は進行しないが、免疫抑制剤の使用で再活性化リスクあり。
※回復期でもcccDNAが幹細胞核内に残るため再発リスクはゼロではない。
慢性B型肝炎の治療適応と治療法
基本的に、治療開始と終了時は肝臓専門医に紹介すべき。
治療開始前に一度genotypeも測定しておく。
| AST | HBVーDNA | 初回治療 | 再治療 | |
|---|---|---|---|---|
| 慢性B型肝炎 | 31U/L以上 | 3.3LC/mL以上 （2,000IU/mL以上) | Peg-IFN | IFNへの反応性(＋)の再燃時 ①Peg-IFN(IFN) ②ETV,TDF,TAF |
| IFNへの反応性(ー) ETV,TDF,TAF | ||||
| ETV,TDF,TAF | ETV,TDF,TAF中止後の再燃時 ①ETV,TDF,TAF ②PegーIFN(IFN) | |||
| 肝硬変 | ー | 陽性 | ETV,TDF,TAF |
Peg-IFN:ペグインターフェロン, ETV: エンテカビル（バラクルード®︎）, TDF: テノホビルジソプロキシル（テノゼット®︎）, TAF: テノホビルアラフェナミド(ベムリディ®︎）
※HBe抗原陽性の慢性肝炎は年10%ほどセロコンバージョンが起こるので、線維化がなく、劇症化の可能性がない場合は１年程自然経過をみてもよい（その後も上記基準を満たす場合は治療を検討する）。
※Peg-IFNは週1回来院して注射を24週間行う。長期目標であるHBs抗原陰性化も得られ、治療が終了できるが成功率は低く、副作用も多い。
※ETV,TDF,TAFは核酸アナログ製剤で経口内服で治療できる。短期的にHBV DNAも陰性化できるがHBs抗原陰性化はほぼできず、継続して内服が必要。中止基準を満たせば中止も検討できるが再燃に注意が必要。
肝機能、HBV、HCCの定期チェック
肝機能、HBV DNA定量、AFPやPIVKA2、エコーを以下の間隔でチェック。
・無症候性・非活動性キャリア(肝線維化なし)：6～12ヶ月
・無症候性・非活動性キャリア(肝線維化あり)：6ヶ月
・慢性肝炎：6ヵ月
・肝硬変：3ヵ月＋dynamic CT/MRI 6~12ヶ月
免疫抑制・化学療法を開始する際のB型肝炎対策
HBs抗原陽性例
HBe抗原/抗体、HBV-DNA測定し、核酸アナログ投与開始。
HBs抗原陰性例
①HBs抗体・HBc抗体
どちらも陰性→終了
1つ以上陽性→②へ
※HBs抗体のみ陽性で、ワクチン接種歴が明らかな場合は終了で可。
②HBV DNA定量
20IU/mL（1.3LogIU/mL）以上→核酸アナログ投与
上記未満→③へ
③1～3ヶ月ごとにHBV DNA定量、AST・ALTをフォロー
HBV DNA定量20IU/mL（1.3LogIU/mL）以上→核酸アナログ投与
上記未満→フォロー継続
核酸アナログ
HBs抗原陽性例は肝臓専門医に開始時、終了時ともに相談。
HBs抗原陰性で核酸アナログ投与が必要な症例は、ETV,TDF,TAFのいずれかを開始（肝臓専門医への紹介が望ましい）。
化学療法等終了後、少なくとも12ヶ月間は継続すること。この期間中に、HBVによると思われるALT上昇が正常化していることと、DNA陰性が持続していることを確認されれば、中止できる（肝臓専門医へ相談）。
B型肝炎ウイルスの母子感染について
妊婦がHBVキャリアで出生児に予防投与をしないと約25%がキャリアに（HBe抗原陽性妊婦→85%、陰性10%）。
高抗体価HBs抗体含有免疫グロブリン（HBIG）やHBワクチンを出生児に複数回投与することでほとんど予防できる（保険診療）。
キャリアからの母乳感染はしない。
