房室ブロック(AVB)｜症状・診断・治療

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 病態：心房から心室への電気伝導が、房室結節やヒス束のレベルで遅延または途絶した状態。
• 分類：1度（遅延）、2度（時々脱落：Wenckebach型/Mobitz II型、2:1、高度［房室伝導比3:1以上］など）、3度（完全に途絶）に分けられる。
• リスク：Mobitz II型・高度・3度房室ブロックは房室結節より遠位（ヒス束内・ヒス束下）のブロックであることがあり、急速に進行して失神や突然死をきたしうるため厳重な管理が必要。
• 治療：可逆的要因がなければ、徐脈による症状を伴う2度・高度・3度房室ブロックなどにペースメーカー植込みを行う（クラスI）。

分類と心電図の特徴

ブロックの程度により、以下のように分類される。特に2度の「型の鑑別」が臨床上の分かれ道となる。

1度房室ブロック

伝導が遅れるだけで、すべてのP波の後にQRSが続く。心電図上、PQ（PR）間隔が0.20秒を超えた状態（0.30秒を超える場合は病的と判断する）。基本的には無症状で経過観察となる。

2度房室ブロック

• Wenckebach（ウェンケバッハ）型：別名Mobitz Ⅰ型。PQ間隔が徐々に延長し、ついにQRSが1拍脱落するもの。多くは房室結節内のブロックで、進行は遅く、予後は比較的良好。
• Mobitz（モビッツ）II型：PQ間隔の延長を伴わず、突然QRSが脱落するもの。房室結節より遠位（ヒス束内・ヒス束下）のブロックが疑われ、こうしたブロックは急速に進行することがある「危険な不整脈」である。
• 2:1房室ブロック：房室伝導比が2:1のもの。WenckebachかMobitz IIかを判別できないことが多い。
• 高度房室ブロック：房室伝導比が3:1以上のもの。

3度（完全）房室ブロック

心房と心室の伝導が完全に途絶した状態。P波とQRS波が全く無関係に現れる（房室乖離）。心拍数は補充調律に依存し、ブロック部位が遠位になるほど補充調律の心拍数は低下して重症度が高くなる。

症状・身体所見

• 脳血流低下：めまい、眼前暗黒感、失神（Adams-Stokes発作）。
• 心不全症状：徐脈による労作時の息切れ、易疲労感などの心不全症状。
• 身体所見：3度房室ブロックでは、房室解離により、I音の強さが拍ごとに変動し、ときに著明に大きなI音（大砲音：cannon sound）を聴取することや、頸静脈の大きなa波（cannon a wave）を認めることがある。

初期検査・診断の進め方

まずは「今すぐ対応が必要なブロックか」を見極めることが最優先される。

1. 可逆的要因のチェック

以下の要因がある場合、原因の除去によりブロックが改善する可能性があるため、検査と並行して確認する。

• 薬剤：β遮断薬、Ca拮抗薬（ベラパミル〈ワソラン〉、ジルチアゼム等）、ジギタリス、抗不整脈薬。
• 急性心筋梗塞：特に下壁梗塞では早期に房室ブロックを合併することがあり、再灌流により速やかに回復することが多い。
• 電解質異常：高カリウム血症。
• 睡眠呼吸障害：房室ブロックの原因となる睡眠呼吸障害の診断を行う（クラスI）。
• その他：心筋炎、迷走神経緊張（夜間睡眠中や運動選手の1度・Wenckebach型は生理的なことが多い）。

なお、浸潤性心筋症（心サルコイドーシス、心アミロイドーシスなど）は可逆的要因ではないが、房室ブロックの背景疾患として高度画像診断で検索する（心サルコイドーシスでは、ステロイド治療で房室伝導が回復する例がある）。

2. 診断のポイント

• 12誘導心電図：PQ延長の有無、QRS幅（脚ブロック・2枝ブロックの合併）の確認。慢性の2枝または3枝ブロックに、Mobitz II型・高度・3度房室ブロックの既往がある場合はペースメーカー適応（クラスI）となる。
• 長時間心電図：12誘導心電図で未診断の房室ブロックを記録できる可能性は低く、ホルター心電図、体外式イベントループレコーダ、植込み型ループレコーダ（ILR）で、日常生活や夜間のブロックの頻度、停止時間を評価する。
• 心エコー：Mobitz II型、2:1、発作性、高度、3度房室ブロックでは経胸壁心エコーを行う（クラスI）。浸潤性心筋症、心内膜炎、成人先天性心疾患などが疑われれば、MRI・核医学検査・CTなどの高度画像診断を考慮する（IIa）。
• ブロック部位の診断：2:1房室ブロックなど部位が明らかでない場合は運動負荷心電図を考慮し（IIa）、非侵襲的検査で判断できなければ電気生理検査（EPS）を考慮してもよい（IIb）。

専門医へのコンサル基準

• Mobitz II型、高度、または3度（完全）房室ブロックを認めた場合（原則入院・至急コンサル）。
• 2:1房室ブロック（P波2回に対しQRSが1回）で、型が判別できない場合。
• 1度やWenckebach型であっても、徐脈に伴う症状（失神など）がある場合。

治療法・具体的な適応基準

1. 非薬物治療（ペースメーカー植込み）

房室ブロックに対するペースメーカー適応は、不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）に準じる（2021年・2024年のフォーカスアップデートでも、この適応表自体は改訂されていない）。もっとも重要なのは、ブロックに伴う徐脈による症状の有無である。

• クラスI：
  • 徐脈による明らかな臨床症状を有する2度、高度または3度房室ブロック。
  • 高度または3度房室ブロックで、①必要不可欠な薬剤によるもの、②改善の予測が不可能な術後房室ブロック、③房室接合部のカテーテルアブレーション後、④進行性の神経筋疾患に伴うもの、⑤覚醒時に著明な徐脈や長時間の心室停止を示すもの（参考値：心室拍数＜40/分、心室停止＞3秒）。
• クラスIIa：
  • 症状のない持続性の3度房室ブロック。
  • 症状のない2度または高度房室ブロックで、ブロック部位がヒス束内またはヒス束下のもの、徐脈による進行性の心拡大を伴うもの、運動または硫酸アトロピン負荷で伝導が不変または悪化するもの。
  • 徐脈によると思われる症状があり、他に原因のない1度房室ブロックで、ブロック部位がヒス束内またはヒス束下のもの。
• 症状のない1度房室ブロックは適応とならない。
• リードレスペースメーカー：感染リスクが高い、末期腎不全、デバイス感染の既往、経静脈リードの植込みが難しい解剖学的理由などがある患者に植込みを行う（クラスI、2024年フォーカスアップデート）。VDDモードの機種もあるが、運動時には房室同期が維持されないことがある。
• 刺激伝導系ペーシング（CSP）：右室ペーシングによる非同期収縮を避けるため、ヒス束ペーシングや左脚領域ペーシングが用いられる。ペースメーカー適応の房室伝導障害で高頻度の心室ペーシング（＞20%）が予測される場合、LVEF 36〜50%ならCSPを考慮し（IIa）、左室収縮能低下がなければ考慮してもよい（IIb）。なお、左脚領域ペーシングに用いる経静脈リードは2024年2月時点で保険適用外使用とされている。

2. 急性期薬物療法

あくまでペースメーカー（または一時的ペーシング）までの橋渡し治療（Bridge to Pace）である（クラスIIa）。薬剤や高カリウム血症など可逆的な原因があれば、その対処と、必要に応じて一時的ペーシング（経静脈的、より緊急なら経皮的）を行う。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• 2:1ブロックの見分け方：P波2回に1回QRSが落ちる「2:1房室ブロック」は、WenckebachかMobitz IIか判別できないことが多い。症候性ならペースメーカー適応の判断に進む。無症候性なら運動負荷心電図を行い、ブロックが出現・増悪すれば房室結節より遠位のブロックと判断する。房室結節内のブロックはアトロピンやイソプロテレノールへの反応が良好だが、ヒス束内・ヒス束下のブロックではアトロピンへの反応が不良である。
• 下壁梗塞の見逃し：新規の房室ブロックを見たら、必ずST変化を確認すること。下壁梗塞の早期には房室ブロックを合併することがあり、再灌流により速やかに回復することが多い。

予後・患者説明のポイント

「心臓の中継所の電線が切れている（または弱っている）状態です」と説明し、Mobitz II型・高度・3度房室ブロックで症状がある場合などは、突然死や失神を防ぐためにペースメーカーが必要であることを明確に伝える。

参考文献

• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/07/JCS2018_kurita_nogami.pdf
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2021年 JCS/JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈非薬物治療. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Kurita_Nogami.pdf
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2024年 JCS/JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療. https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン（2022年改訂版）. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_Takase.pdf
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン. https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/
• 日本循環器学会. 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）. https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/
• 日本循環器学会. 2023年改訂版 心筋炎の診断・治療に関するガイドライン. https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/
• アトロピン硫酸塩注0.5mg 添付文書. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00070865
• プロタノール®L注 添付文書. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00056334

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