房室ブロック(AVB)｜症状・診断・治療

10秒サマリー

**病態：**心房から心室への電気伝導が、房室結節やヒス束のレベルで遅延または途絶した状態。
**分類：**1度（遅延）、2度（時々脱落：Wenckebach型/Mobitz II型）、3度（完全に途絶）に分けられる。
**リスク：**Mobitz II型および3度は、心停止や突然死のリスクがある「高度房室ブロック」として厳重管理が必要。
**治療：**可逆的要因がなければ、高度房室ブロックかつ有症状（または高リスク）例に対しペースメーカー植込みを行う。

分類と心電図の特徴

ブロックの程度により、以下のように分類される。特に2度の「型の鑑別」が臨床上の分かれ道となる。

1度房室ブロック

伝導が遅れるだけで、すべてのP波の後にQRSが続く。心電図上、PQ間隔が0.20秒を超えた状態。基本的には無症状で経過観察となる。

2度房室ブロック

**Wenckebach（ウェンケバッハ）型：**別名Mobitz Ⅰ型。PQ間隔が徐々に延長し、ついにQRSが1拍脱落するもの。多くは房室結節レベルのブロックで、予後は比較的良好。
**Mobitz（モビッツ）II型：**PQ間隔の延長を伴わず、突然QRSが脱落するもの。ヒス束以下の遠位伝導路障害であることが多く、3度へ移行するリスクが高い「危険な不整脈」である。

3度（完全）房室ブロック

心房と心室の伝導が完全に途絶した状態。P波とQRS波が全く無関係に現れる（房室乖離）。心室補充調律により心拍数は著明に低下（30〜40回/分程度）する。

症状・身体所見

**脳血流低下：**眼前暗黒感、失神（Adams-Stokes発作）。
**心不全症状：**徐脈による心拍出量低下に伴う息切れ、倦怠感、下肢浮腫。
**身体所見：**3度房室ブロックでは、心房収縮と心室収縮が重なった際に「砲声心音（cannon sound）」や、頸静脈の鋭い拍動（cannon wave）を認めることがある。

初期検査・診断の進め方

まずは「今すぐ対応が必要なブロックか」を見極めることが最優先される。

1. 可逆的要因のチェック

以下の要因がある場合、原因の除去によりブロックが改善する可能性があるため、検査と並行して確認する。

**薬剤：**β遮断薬、Ca拮抗薬（ワソラン等）、ジギタリス、抗不整脈薬。
**急性心筋梗塞：**特に下壁梗塞では房室結節への血流障害によりブロックを来しやすい。
電解質異常：高カリウム血症。
**その他：**心筋炎、甲状腺機能低下症、迷走神経緊張（夜間や若年アスリート）。

2. 診断のポイント

**12誘導心電図：**PQ延長の有無、QRS幅の確認。QRS幅が広い（脚ブロックを伴う）Mobitz II型は、より遠位（ヒス・プルキンエ系）の障害を示唆する。
**ホルター心電図：**日常生活や夜間のブロックの頻度、停止時間を評価する。

専門医へのコンサル基準

Mobitz II型、または3度（完全）房室ブロックを認めた場合（原則入院・至急コンサル）。
2:1房室ブロック（P波2回に対しQRSが1回）で、型が判別できない場合。
1度やWenckebach型であっても、徐脈に伴う症状（失神など）がある場合。

治療法・具体的な適応基準

1. 非薬物治療（ペースメーカー植込み）

2024年フォーカスアップデート等の基準に準じる。

クラスI（適応あり）：
- 症状（失神、心不全など）を伴う3度または2度房室ブロック。
- 無症状でも、覚醒時の平均心拍数が40回/分未満、あるいは3秒以上の停止（Long pause）を伴う3度房室ブロック。
- 無症状のMobitz II型。
**最新の動向（CSP）：**近年、従来の右室尖ペーシングではなく、より生理的な伝導を維持する「心臓伝導システムペーシング（ヒス束ペーシングや左脚エリアペーシング）」の選択が検討される。

2. 急性期薬物療法

あくまでペースメーカーまでの待機処置（Bridge to Pace）である。

アトロピン静注、イソプロテレノール持続静注など。※ただし、Mobitz II型や3度（QRSが広い場合）にはアトロピンが逆効果になる（房室結節の伝導は良くなるが、その下のブロック部が耐えられなくなる）場合があるため注意。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

**2:1ブロックの裏技：**P波2回に1回QRSが落ちる「2:1房室ブロック」は、WenckebachかMobitz IIか判別不能。この場合、運動（スクワット等）やアトロピンで心拍を上げ、PQが伸びてQRSが落ちればWenckebach、PQが変わらず突然落ちればMobitz IIの可能性が高いと推測できる。
**下壁梗塞の見逃し：**新規の房室ブロックを見たら、必ずST変化を確認すること。右冠動脈閉塞による下壁梗塞の初発症状が徐脈であることは珍しくない。

予後・患者説明のポイント

「心臓の中継所の電線が切れている（または弱っている）状態です」と説明し、Mobitz II型以上であれば、突然死を防ぐためにペースメーカーが必要であることを明確に伝える。

参考文献

不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン（2022年改訂版）
2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈治療
不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版/2021年アップデート版）

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