三尖弁閉鎖不全症|症状•検査/診断•治療

10秒サマリー

• 三尖弁閉鎖不全症（TR）とは： 右室収縮期に三尖弁が十分に閉まらず、血液が右房へ逆流する疾患。多くは左心系疾患や肺高血圧に伴う二次性TRである。
• 診断の鍵： 頸静脈怒張や、吸気時に増強する収縮期雑音（Rivero-Carvallo徴候）が特徴。第一選択の検査は経胸壁心エコー図検査。
• 治療の要点： 基本は利尿薬による体液管理。重症例や、僧帽弁閉鎖不全症（MR）などの手術を行う際は、同時に弁輪縫縮術を検討する。

概要・疫学

三尖弁閉鎖不全症（TR）は、右室から右房への血液逆流が生じる病態。成因により以下の2つに大別される。

• 一次性（器質性）TR： 三尖弁自体の異常。エプスタイン奇形、感染性心内膜炎、外傷、ペースメーカーリードの干渉などが原因。
• 二次性（機能性）TR： 弁自体に異常はなく、左心系疾患（MRやMS）、肺高血圧、心房細動等による右室・三尖弁輪の拡大が原因。臨床で遭遇するTRの大部分を占める。

かつては「左心系を治療すれば自然に改善する」と考えられていたが、近年は重症TRの遷延が右心不全から肝・腎不全を招き、予後を著しく悪化させることが判明している。

症状・身体所見

軽症では無症状。進行すると右不全症状が顕著となる。

• 症状： 易疲労感、労作時息切れ、下肢浮腫、腹部膨満感（腹水）。
• 身体所見：
  • 頸静脈： 怒張。重症では収縮期の陽性波（v波の増高）を観察。
  • 心音： 胸骨左縁下部の全収縮期雑音。吸気時に雑音が増強するRivero-Carvallo（リベロ・カルバロ）徴候 は診断に有用。
  • その他： 肝腫大、肝拍動、黄疸など。

初期検査・鑑別診断

診断・重症度評価には経胸壁心エコー図検査（TTE） が必須。

• 心エコー（TTE）： 逆流の程度、弁の形態、三尖弁輪径（40mm以上は拡大）、右室サイズ・収縮能、推定肺動脈圧を評価。
• 胸部X線： 右第4弓の突出（右房拡大）、上大静脈の拡張。
• 心電図： 右軸偏位、右室肥大、不完全右脚ブロック、心房細動の有無。

鑑別疾患：僧帽弁閉鎖不全症（MR）や心室中隔欠損症。吸気による雑音の変化（Rivero-Carvallo徴候）の有無が鑑別点となる。

専門医へのコンサル基準

• 中等症以上のTRがあり、右心不全症状（浮腫、腹水等）を認める。
• 三尖弁輪径が40mm（または21mm/m²）を超えている。
• 左心系弁膜症（ASやMR等）の手術予定がある。

診断基準・精査の詳細

心エコーによる重症度評価。以下の指標が重症TRを示唆する。

• 縮流部幅（Vena contracta）： 0.7cm超。
• 肝静脈血流： 収縮期逆流波（Systolic reversal）の出現。
• 有効逆流口面積（EROA）： 0.40cm²以上。

精査として、TTEで評価困難な場合は経食道心エコー（TEE）、右室容積の定量には心臓MRIが検討される。

治療法・具体的な処方例

内科的治療

利尿薬による体液管理と原因疾患の最適化が基本。

• ループ利尿薬：
  • フロセミド（ラシックス®） 10〜40mg 1日1回 朝
  • アゾセミド（ダイアート®） 30〜60mg 1日1回 朝
• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）：
  • スピロノラクトン（アルダクトンA®） 25mg 1日1回
• 心房細動合併時： レートコントロールおよび抗凝固療法。

外科的治療

• 手術適応：
  • 左心系手術時の重症TR、または中等症以下でも弁輪径40mm以上。
  • 症状を伴う単独の重症TR（右室機能が低下する前）。
• **術式：**三尖弁輪縫縮術（TAP） が第一選択。人工リングを用いた弁輪縮小を行う。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• 雑音の消失は改善ではない： 右室と右房の圧力が等しくなるほどの重症例では、雑音が減衰・消失する（Silent TR）。雑音の大きさで重症度を過小評価してはならない。
• 肝・腎機能への影響を注視： TRによる右心不全は、うっ血性肝障害（胆道系酵素やビルビンの上昇）を招く。これらは心不全管理の指標となる。
• 心房細動管理の重要性： 心房の拡大が三尖弁輪を牽引するAtrial functional TRが増加傾向にある。早期のAf介入がTR改善に繋がる可能性がある。

予後・患者説明のポイント

• 予後： 重症TRの放置は右心不全を悪化させ、悪液質（カヘキシア）に至る。長期予後は不良。
• 説明： 「右側の弁の緩みが原因で、全身に水分が溜まりやすくなっている。薬で水分を調整するが、必要に応じて手術で弁の形を整える検討が必要」と説明。

参考文献

• 2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン
• 心不全診療ガイドライン 2025年改訂版

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