三尖弁閉鎖不全症|症状•検査/診断•治療

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 三尖弁閉鎖不全症（TR）とは： 右室収縮期に三尖弁が十分に閉まらず、血液が右房へ逆流する疾患。70〜90％は左心系疾患、肺高血圧、心房細動などに伴う二次性TRである。
• 診断の鍵： 頸静脈怒張や、吸気時に増強する収縮期雑音（Rivero-Carvallo徴候）が特徴。第一選択の検査は経胸壁心エコー図検査。
• 治療の要点： 基本は利尿薬による体液管理と原因疾患の治療。僧帽弁閉鎖不全症（MR）などの左心系弁手術を行う際は、重症TR（中等症でも考慮）に同時三尖弁形成術を行う。内科治療にもかかわらず右心不全を繰り返す重症TRは三尖弁手術を検討し、手術が最適でない例には経カテーテル治療（TriClip、2026年3月から保険適用）が選択肢となる。

概要・疫学

三尖弁閉鎖不全症（TR）は、右室から右房への血液逆流が生じる病態。成因により以下の2つに大別される。

• 一次性（器質性）TR： 三尖弁尖・弁下組織自体の異常。エプスタイン奇形などの先天性病変、感染性心内膜炎、外傷、医原性（ペースメーカ・植込み型除細動器のリード、右室心筋生検後など）、リウマチ性、粘液腫様変性による逸脱、カルチノイド、放射線照射などが原因。
• 二次性（機能性）TR： 弁尖自体に異常はなく、右室の圧負荷・容量負荷による右室拡大、心房細動による右房拡大などで三尖弁輪拡大や弁尖のテザリングが生じることが原因。圧負荷の原因では左心系疾患（MRやMSなど）に伴う肺高血圧が最も多い。TR全体の70〜90％を占める。

左心不全の改善に伴ってTRも改善することがある一方、左心系弁手術（主に僧帽弁）の遠隔期にTRが出現・増悪して予後不良因子となる例が知られている。また重症TRによる全身臓器のうっ血・低心拍出が長期に及ぶと、肝・腎機能障害から多臓器不全を引き起こす。

症状・身体所見

重症TRでも長期にわたり症状に乏しく、心エコー図検査で偶然見つかることも多い。右心不全が増悪すると症状が出現する。

• 症状： 易疲労感、労作時息切れ（心拍出量の低下）、下肢浮腫、食思不振、腹部膨満感（腹水）（静脈うっ血）。
• 身体所見：
  • 頸静脈： 怒張。中等度以上でv波の増高、重症では収縮期陽性波を観察。
  • 心音： 胸骨左縁下部の全収縮期雑音。吸気時に雑音が増強するRivero-Carvallo（リベロ・カルバロ）徴候 が知られる。
  • その他： 肝腫大、重症例では収縮期の肝拍動、腹水など。

初期検査・鑑別診断

診断・重症度評価には経胸壁心エコー図検査（TTE） が必須。

• 心エコー（TTE）： 一次性か二次性か（弁の器質的異常の有無）、逆流の程度、三尖弁輪径（拡張末期の心尖四腔像で40mmまたは21mm/m²以上を拡大とする）、テザリング、右室サイズ・収縮能、推定肺動脈圧・右房圧を評価。
• 胸部X線： 多くは正常。進行例で右房陰影（右第2弓）の拡大、右室陰影の拡大、上大静脈の拡張、胸水。
• 心電図： 多くは正常。右房拡大による尖鋭なP波、右室肥大所見（V1の高いR波）、心房細動の有無。

鑑別疾患：僧帽弁閉鎖不全症（MR）。TRの雑音は吸気で増強する（Rivero-Carvallo徴候）点が鑑別の手がかりとなる。

専門医へのコンサル基準

• 中等症以上のTRがあり、右心不全症状（浮腫、腹水等）を認める。
• 三尖弁輪径が40mm（または21mm/m²）を超えている。
• 左心系弁膜症（ASやMR等）の手術予定がある。

診断基準・精査の詳細

心エコーによる重症度評価は、複数の指標で総合的に判断する。以下の指標が重症TRを示唆する。

• 縮流部幅（Vena contracta）： 0.7cm以上。
• 肝静脈血流： 収縮期逆行波（Systolic reversal）の出現。
• 有効逆流口面積（EROA）： 0.40cm²以上。
• 逆流量： 45mL以上。

TRの重症度は容量・圧負荷の状態で大きく変化するため、二次性TRの手術適応は心不全増悪時の重症度を基準に考える。精査として、TTEで評価困難な場合は経食道心エコー（TEE）、右室容積・収縮能の評価には心臓MRI（または3D心エコー）が検討される。

治療法・具体的な処方例

内科的治療

利尿薬による体液管理と原因疾患の治療が基本。二次性TRは内科治療で重症度が改善することがあるため、侵襲的治療の前に内科治療を優先する。右心不全症状に対する利尿薬は推奨クラスIIa。ただし血管内容量を減らしすぎると心拍出量の低下や脱水を招くため、用量に注意する。

• ループ利尿薬：

• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）： 肝うっ血による高アルドステロン血症に対する効果も期待できる。

• 利尿薬で効果不十分な場合： バソプレシンV2受容体拮抗薬が有効な場合がある。
• 肺高血圧を伴う場合： 肺動脈性肺高血圧の合併例では肺高血圧症に対する治療を行う。肺高血圧症による二次性TRでは、肺高血圧症そのものの治療を優先する。
• 心房細動合併時： レートコントロールおよび抗凝固療法。

外科的治療

• 手術適応（2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン）：
  • 左心系弁手術を行う際： 重症TRには同時三尖弁形成術（不可能なら置換術）を行う（クラスI）。中等症TRにも同時三尖弁形成術を考慮する（クラスIIa）。軽症TRでも、三尖弁輪拡大（40mmまたは21mm/m²超）や持続性心房細動を伴う二次性TRでは考慮してもよい（クラスIIb）。
  • 単独の重症一次性TR： 内科治療にもかかわらず右心不全症状を繰り返す場合に三尖弁形成術（不可能なら置換術）（クラスI。高度な右室機能低下をすでにきたした例は除く）。無症状でも進行性の右心機能低下・右室拡大があれば考慮（クラスIIa）。
  • 単独の重症二次性TR（心房細動に伴うもの、心臓手術後のもの）： 内科治療にもかかわらず右心不全を繰り返す場合に考慮（クラスIIa）。心臓手術後のTRでは、高度な右心機能低下、不可逆性の高度肺高血圧や肝機能障害をきたしていないことが条件。
  • 2025年改訂版 心不全診療ガイドラインも、心不全を呈するTRについて同様の推奨（いずれもクラスIIa）としている。
• 術式：三尖弁輪縫縮術（TAP） が中心で、現在は人工リングを弁輪に縫着するring annuloplastyが主体。弁尖の変形・破壊が著明な例や、高度な弁輪拡大・テザリングを伴う例では、弁形成術の追加や人工弁置換術が選択される。

経カテーテル治療

• 経皮的三尖弁接合不全修復システム「TriClipシステム」が2025年7月に国内で製造販売承認を取得し、2026年3月から保険適用となった（経皮的三尖弁接合不全修復術）。実施は適正使用指針に基づく認定施設に限られる。大腿静脈からカテーテルを挿入し、クリップで三尖弁の弁尖を留める治療。
• 対象は、最適な薬物治療を行っても重症度・症状が持続する症候性の重症TRのうち、ハートチームが「左心系疾患がガイドラインに沿って適切に治療されている」「三尖弁手術が最適でない」「経カテーテル治療が臨床的に適切である」と判断した患者。
• 2020年改訂版 弁膜症治療のガイドラインや2025年改訂版 心不全診療ガイドラインは承認前の発行であり、経カテーテル治療は「将来的展望」としての記載にとどまる。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• 雑音の消失は改善ではない： TRが重症化して右室−右房圧較差が小さくなると、全収縮期雑音は小さくなり、まったく聴取しないことも珍しくない。雑音の大きさで重症度を過小評価してはならない。
• 肝・腎機能への影響を注視： TRによる右心不全は、うっ血肝（胆道系酵素の上昇、低アルブミン血症、汎血球減少）や心腎症候群を招く。肝機能低下は周術期の死亡リスクとなり、不可逆性の肝硬変は手術禁忌となるため、手術の時期を逃さないことが重要。
• 心房細動に伴うTRに注意： 高齢化に伴い心房細動が増え、心房細動による弁輪拡大が二次性TRの重要な原因となっている。左心系弁手術後の遠隔期のTR増悪にも心房細動の持続が関連すると報告されている。

予後・患者説明のポイント

• 予後： 重症TRによる右心不全が進行すると、肝・腎機能障害を経て心臓性悪液質（カヘキシア）に至る。利尿薬を中心とした薬物治療下でも右心不全を繰り返す重症二次性TRは予後不良。
• 説明： 「右側の弁の緩みが原因で、全身に水分が溜まりやすくなっている。薬で水分を調整するが、必要に応じて手術やカテーテルで弁の逆流を減らす治療を検討する」と説明。

参考文献

• 日本循環器学会/日本胸部外科学会/日本血管外科学会/日本心臓血管外科学会合同ガイドライン：2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン 第6章 三尖弁閉鎖不全症/三尖弁逆流症（TR）（https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf）
• 日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン：2025年改訂版 心不全診療ガイドライン（https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Kato.pdf）
• PMDA：TriClipシステム 審議結果報告書（令和7年6月2日）（https://www.pmda.go.jp/medical_devices/2025/M20250711001/381005000_30700BZX00164_A100_1.pdf）、英訳版（https://www.pmda.go.jp/files/000279796.pdf）
• 薬事日報：【アボット】「TriClipシステム」の薬事承認を取得（https://www.yakuji.co.jp/?p=120972）
• 国立循環器病研究センター：TriClip（経皮的三尖弁接合不全修復術）（https://www.ncvc.go.jp/static/triclip/）
• MSD Manual Professional Edition: Tricuspid Regurgitation（https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/valvular-disorders/tricuspid-regurgitation）
• 添付文書：ラシックス錠、ダイアート錠、アルダクトンA錠（KEGG MEDICUS）

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