心房粗動(AFL)｜症状・診断・治療

最終更新日：2026年10月13日

10秒サマリー

• 病態：心房内を電気信号が大きく旋回（マクロリエントリー）する頻拍。多くは右房の三尖弁輪周囲を回る通常型。
• 心電図：基線が「のこぎりの刃」のように規則正しく揺れる鋸歯状波（F波）が特徴。
• リスク：心房細動と同等の血栓塞栓症リスクがあり、脳梗塞の原因となる。
• 治療：通常型AFLはカテーテルアブレーション（下大静脈-三尖弁輪間峡部の線状焼灼）の成功率が高く（急性期成功率 約98%）、第一選択となる。

概要・疫学

心房粗動（AFL）は、心房内を電気が規則正しく回るマクロリエントリー性頻拍である。最も頻度が高いのは、右心房の三尖弁輪周囲を反時計方向に旋回する「通常型（典型例）」である。心房の興奮回数は毎分250〜350回に達するが、房室結節でのフィルター作用により、心室には2:1や4:1といった一定の比率で伝導することが多い。

有病率はAFの約1/10とされる。心房細動（AF）と合併しやすく（合併は22〜82%と報告）、両者はしばしば相互に移行する。治療方針も共通点が多いが、AFLはAFに比べて規則正しく、かつアブレーションによる根治が比較的容易であるという特徴がある。

症状・身体所見

• 動悸：規則正しい、あるいは伝導比率が変わる際の不規則な動悸。
• 全身倦怠感・息切れ：頻脈の持続による。心機能低下例では心不全増悪の原因にもなる。
• 身体所見：脈拍は速く規則正しいことが多いが、伝導比が変動すると不整になる。

初期検査・診断の進め方

診断は12誘導心電図での鋸歯状波の同定が決め手となる。

1. 12誘導心電図のポイント

• F波（鋸歯状波）：II、III、aVF誘導で陰性（下向き）の鋸歯状波、V1誘導で陽性の粗動波を確認する（通常型）。三尖弁輪を時計方向に旋回するタイプでは、II、III、aVFで陽性、V1で陰性となる。
• 伝導比：2:1伝導では、心室拍数は心房拍数の半分となり、心房拍数が300/分前後なら150/分前後の規則正しい頻拍となる。この場合、F波がQRSやT波に隠れて見えにくくなるため注意が必要である。

2. 鑑別診断

• 心房細動（AF）：基線の揺れが不規則。
• 発作性上室頻拍（PSVT）：P波の形態や出現タイミングが異なる。迷走神経刺激（バルサルバ法等）などで房室伝導を抑制すると、2:1伝導で隠れていたF波が明らかとなり、鑑別しやすくなる。

専門医へのコンサル基準

• 心電図でAFLを確認した例は、原則として循環器専門医への紹介を検討する（アブレーションが第一選択となりうるため）。
• 頻脈に伴う心不全症状や血圧低下を認める場合（至急）。

治療法・具体的な処方例

治療の3本柱は「血栓塞栓症の予防」「レートコントロール」「根治（アブレーション）」である。

なお、遷延する心筋虚血、症候性低血圧、心不全の増悪など血行動態が不安定な場合は、R波同期の電気的除細動（通常50〜100J）ですみやかに停止させる（クラスI）。

1. 抗凝固療法

AFLは心房細動と同等の血栓塞栓症リスクを有することが示されており、急性期・慢性期の抗血栓療法はAFと同等に管理することが推奨される（血栓塞栓症予防の抗凝固療法：クラスI）。AFと同様の基準（CHADS2スコア等）でワルファリンまたはDOACの適応を判断する。

• 除細動（薬物的・電気的）を行う場合は、洞調律復帰時の抗凝固療法を行う（クラスI）。発症48時間以内と確認できない場合は、除細動前3週間（または経食道心エコーで心内血栓を否定）および除細動後4週間の抗凝固療法を行う。
• DOACの添付文書上の効能は「非弁膜症性心房細動」であり、AFを伴わないAFL単独への使用は添付文書の効能外となる点に留意する。

2. レートコントロール（急性期・慢性期）

房室結節の伝導を抑制して心拍数を下げる（β遮断薬またはCa拮抗薬の経口投与：クラスI）。なお、低心機能例でのランジオロールは、AFLではAFに比べて有効性が低いとされる。

• 急性期：血行動態が安定していれば非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬の静注（クラスI）。血行動態が不安定な例・低心機能例ではランジオロール（IIa）やジゴキシン（IIa）の静注を用いる。
• 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬は、中等度以上の心不全、ペースメーカのない洞機能不全症候群・房室ブロック、心室内伝導障害、WPW症候群などの早期興奮症候群では使用を控える。

3. カテーテルアブレーション（第一選択）

通常型AFLの場合、下大静脈と三尖弁輪の間の解剖学的峡部（CTI：イストムス）を線状焼灼することでリエントリー回路を遮断する。わが国の登録（2008〜2010年）では急性期成功率97.9%と報告されており、薬物治療に比べ良好な再発予防効果が示されているため、第1選択治療とされる。有症候性、または薬物によるレート・リズムコントロールが困難な通常型AFLへのアブレーションはクラスIである。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• 「150回/分の規則正しい頻脈」を見たらAFLを疑え：QRSがnarrowで規則正しい場合、PSVTと誤認しやすい。150回/分前後の規則正しい頻拍では、2:1伝導のAFLを必ず鑑別に挙げる。
• I群薬による「1:1伝導」の恐怖：AFに対してIC群抗不整脈薬（フレカイニド等）を使用すると、AFがAFLに移行することがある（IC flutter）。さらに抗コリン作用をもつI群薬（シベンゾリン、ジソピラミド等）では房室伝導が亢進し、1:1伝導の心房粗動（300拍/分以上になることもある）を起こして血行動態が悪化しうる。これを防ぐため、I群薬投与前に非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬やβ遮断薬などで房室伝導を抑制しておくことが望ましい。
• AFLが治るとAFが出る？：AFLとAFの合併は高率で、AFを合併していた例では、AFLのアブレーションに成功しても、経過観察中にAFの再発が少なからず認められる。術後も定期的な心電図チェックが必要。

予後・患者説明のポイント

「心臓の中を電気がグルグル回っている状態です。アブレーションというカテーテル治療で高い確率で根治が期待できます。脳梗塞を防ぐための血液をサラサラにする薬が必要かどうかは、別にきちんと判断します」と前向きに説明する。

参考文献

• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン（2022年改訂版）
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）
• 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版 不整脈治療
• メインテート錠 添付文書（田辺ファーマ）、ワソラン錠 添付文書（エーザイ）、エリキュース錠・リクシアナ錠・プラザキサカプセル 添付文書

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